Заболевания органов дыхания у детей в Кинель-Черкасском районе. Роль медицинской сестры в профилактике

Работа добавлена: 2016-05-10





Заболевания органов дыхания у детей в Кинель-Черкасском районе. Роль медицинской сестры в профилактике на http://mirrorref.ru

Министерство здравоохранения Самарской области

Министерство образования и науки Самарской области

государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

«Тольяттинский медицинский колледж»

(Кинель -Черкасский филиал ГБПОУ «Тольяттинский медколледж»)

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ТЕМА: «Заболевания органов дыхания у детей в Кинель-Черкасском районе. Роль медицинской сестры в профилактике »

Выполнил: Заводчикова Наталья Александровна

4 курс 89 группа

Руководитель: Пузанова Любовь Валентиновна

Кинель – Черкассы

2016 г

Оглавление

Введение

3

Основная часть

Глава 1. Краткая характеристика респираторных заболеваний органов дыхания

8

         1.1 Грипп

11

         1.2 Острые респираторные вирусные инфекции

16

         1.3 Ангина (тонзиллит)

19

         1.4 Дифтерия

22

          1.5 Хронические формы заболеваний органов дыхания у детей

26

Глава 2. Проблемы определения динамики заболеваний органов дыхания у детей в Кинель-Черкасском районе Самарской области

29

          2.1 Заболеваемость органов дыхания у детей     Кинель-

               Черкасского района Самарской области

31

          2.2 Моментное наблюдение за динамикой                                          заболеваний органов дыхания у группы детей ДЮСШ МУ Гимназия «Гармония» г.о. Отрадный

37

Глава 3.Профилактика заболеваний органов дыхания у детей.Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний

40

          3.1 Немедикаментозные методы профилактики

40

         3.2 Медикаментозные методы профилактики

44

         3.3Вторичная профилактика

50

      3.4 Дородовые  и первичные патронажи

52

Заключение

56

Выводы

60

Список использованной литературы

62

Введение

Заболеваемость ― медико-статистический показатель, определяющий число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Является одним из критериев оценки здоровья населения. Уровень общей заболеваемости, на 1000 населения соответствующего возраста, имеет тенденцию к росту на протяжении последних лет. Рост показателей заболеваемости наблюдается практически по всем классам болезней. Структура заболеваемости у взрослых:

Резко негативно на уровень заболеваемости населения России влияет неблагоприятная экологическая ситуация. Около 40 млн. человек проживает в городах, где концентрация вредных веществ в 5-10 раз превышает предельно допустимые. Лишь половина жителей страны использует для питьевых нужд воду, соответствующую требованиям государственного стандарта.В России последние 25 лет характеризуются стремительным распространением инфекционных, аллергических заболеваний органов дыхания, экологически обусловленных заболеваний легких, что нашло отражение в оригинальных документах ВОЗ. По прогнозам специалистов 21 век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечно-сосудистой системы и новообразованиями. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики, с заболеваниями органов дыхания преимущественно верхнего отдела. Распространенность патологии дыхательных путей носит глобальный характер и занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости по классам и группам болезней.

Заболеваемость органов дыхания в связи с обширностью территории Российской Федерации зависит от географического положения субъекта Федерации. По данным мониторинга окружающей среды в 282 городах России среднегодовые концентрации пыли, аммиака, фтористого водорода, диоксида азота, сажи и других технических веществ, превышают предельно допустимые концентрации в 2-3 раза. При повышении концентрации нескольких исследуемых загрязнителей, уровень увеличения риска возникновения заболевания в среднем увеличивается на 18-20% для респираторных заболеваний.

Заболеваемость населения оценивается, прежде всего, на основе данных об обращаемости – по числу случаев заболеваний, выявленных (или взятых под диспансерное наблюдение) в течение года при обращении в лечебно-профилактические учреждения или при профилактическом осмотре. Отношение числа зарегистрированных случаев заболеваний к среднегодовой численности постоянного населения определяет уровень заболеваемости (частоту распространения заболеваний). При этом выделяют заболеваемость первичную (при установлении больному диагноза впервые в жизни в данном году) и общую (учитываются все случаи заболеваний, которые установлены как впервые, так и при повторном, в том числе многократном обращении по поводу данного заболевания).

В течение периода, для которого Федеральная служба государственной статистики (Росстат) публикует данные о заболеваемости

(начиная с 1990 года), общая заболеваемость населения России устойчиво возрастает. Первичнаязаболеваемостьтакже растет, хотя в отдельные годы отмечаются незначительные отклонения от повышательного тренда. Рост заболеваемости отчасти является неизбежным следствием старения населения, отчасти – ухудшения состояния здоровья, о котором можно судить по данным, относящимся к определенным возрастно-половым группам населения и отдельным группам заболеваний. Уровень заболеваемости в значительной степени зависит также от полноты охвата населения медицинским наблюдением и, соответственно, полноты выявления случаев заболеваний. В своей повседневной практике медицинскому работнику приходится сталкиваться с различными инфекционными заболеваниями дыхательной системы.

В 2012 году зарегистрировано 229,7 миллиона случаев заболеваний, в том числе 113,7 миллиона случаев с диагнозом, установленным впервые в жизни. Это незначительно отличается от ситуации, сложившейся в предшествующем году: число всех случаев зарегистрированных заболеваний возросло на 0,2% (229,2 миллиона в 2011 году), а число случаев заболеваний с впервые установленным диагнозом, напротив, сократилось на 0,2% (113,9 миллиона случаев). В то же время, это существенно больше, чем было зарегистрировано в 1990 году (на 45% по общему числу зарегистрированных случаев заболеваний и на 18% по числу заболеваний с впервые установленным диагнозом) или 2000 году (на 20% и 7%, соответственно).

Повышение уровня заболеваемости, с учетом сокращения численности населения (в 1993, 1995-2008 годах), было более значительным. Так, уровень общей заболеваемости в 2012 году превысил значение 1990 года почти на 50% (1604 против 1070 случаев заболеваний на 1000 человек). Уровень первичной заболеваемости повысился за тот же период на 22% (794 случаев заболеваний с впервые установленным диагнозом в расчете на 1000 человек против 651). За период с 2000 по 2012 год прирост составил, соответственно, 22,0% (1314 случаев заболеваний на 1000 человек в 2000 году) и 8,7% (731 случай заболеваний с впервые установленным диагнозом на 1000 человек). По сравнению с 2011 годом, общая заболеваемость увеличилась на 0,1% (1603 на 1000 человек), а первичная – снизилась на 0,4% (797).

Незначительные отклонения от долговременной тенденции постепенного повышения первичной заболеваемости отмечались не только в 2012 году, но и в отдельные годы предшествующего периода (особенно значительное снижение отмечалось в 1992 году, что могло быть связано со снижением обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения) (рис. 1).

Рис. 1. Заболеваемость населения РФ всеми болезнями и болезнями органов дыхания, зарегистрировано случаев заболевания с впервые установленным диагнозом, на 1000 человек постоянного населения, 1990-2012 годы

На фоне роста заболеваемости от всех болезней постепенно изменяется ее структура. В общей совокупности зарегистрированных случаев заболеваний своим числом выделяются болезни органов дыхания, к которым относятся, прежде всего, острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грипп и пневмония, другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей, хронические болезни нижних дыхательных путей, а также другие заболевания. Их доля в общей заболеваемости постепенно, хотя и с некоторыми колебаниями, снижается, составив в 2012 году 23,8% против 28,0% в 2000 году, 29,7% в 1995 году и 35,6% в 1990 году.

Глава 1. Краткая характеристика респираторных заболеваний органов дыхания

Воздушно-капельный (пылевой, ингаляционный) - один из самых распространенных и быстрых способов передачи инфекционных болезней. Таким путем могут передаваться заболевания, вызываемые как вирусами, так и бактериями. Сопутствующий воспалительный процесс слизистых оболочек верхних дыхательных путей способствует распространению возбудителей. Большое количество микробов выделяется с капельками слизи при кашле, чихании, разговоре, плаче, крике (Рис.2).

Рис.2. Распространение возбудителей воздушно-капельным путем

По статистическим данным заболевания органов дыхания в России занимают первое место в структуре всех других болезней. Ежегодно в нашей стране один миллион человек становится инвалидами в результате патологии органов дыхания, среди них примерно 40 тыс. составляют дети. Нужно отметить, что больные с хронической легочной патологией в России живут на 10-15 лет меньше,  чем в европейских странах.(Рис.3)

Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии  среди детей дошкольного возраста, риском формирования хронической патологии, некоторыми диагностическими трудностями. Под заболеваниями, объединяемыми термином “часто болеющий ребенок”, могут скрываться различные нозологические формы.

Рис.3 Хронические заболевания детей, установленные в результате диспансеризации в России 2014г.

Это могут быть  хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторные аллергозы, иммунодефицитные состояния и др., требующие дифференциального диагноза на основе современных методов обследования в условиях специализированных учреждений

Степень мощности этого пути передачи зависит от характеристик (наиболее важен размер частиц) аэрозолей. Крупные аэрозоли рассеиваются на расстояние двух – трех метров и быстро оседают, мелкие же преодолевают расстояние не более одного метра при выдохе, но могут длительное время оставаться во взвешенном состоянии и перемещаться на значительные расстояния благодаря электрическому заряду и броуновскому движению. Инфицирование человека возникает в результате вдыхания воздуха с содержащимися в нем капельками слизи, в которых и находится возбудитель. При таком способе передачи максимальная концентрация возбудителей будет вблизи источника инфекции (больной или бактерионоситель).

Воздушно-капельные инфекции можно разделить на вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, парагрипп, аденовирусная и респираторно-синцитиальная инфекция, ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит) и бактериальные (ангина, скарлатина, дифтерия, менингококковая инфекция).Имеются следующие общие признаки, позволяющие объединить эти заболевания в одну группу:

В  связи  с  этимхочется еще раз подчеркнуть актуальность раннего  выявления, рационального и своевременного лечения, профилактики пневмоний и других заболеваний легких, а так же их дальнейшегодиспансерного наблюдениясцелью предотвращения рецидивов и хронизации процесса.

Целью данной работы является определение роли медицинской сестры в профилактике респираторных заболеваний органов дыхания у детей в Кинель-Чркасском районе Самараской области.

Для достижения поставленной цели в работе решим следующие задачи:

  1. Дадим краткую характеристику респираторным заболеваниям органов дыхания;
  2. Определим основные проблемы в определении динамики данных заболеваний у детей в Кинель-Черкасском районе;
  3. определим роль медицинской сестры в профилактике респираторных заболеваний органов дыхания у детей.

1.1 Грипп

Грипп был известен человечеству много веков назад. Первая задокументированная эпидемия гриппа случилась в 1580 году. Правда, тогда еще ничего не было известно о природе этого заболевания.

Пандемия респираторной инфекции в 1918-1920 гг., которая захватила земной шар, и была названа "испанкой", вероятнее всего, была ничем иным, как эпидемией тяжелейшего гриппа. Известно, что испанка отличалась невероятной смертностью – молниеносно приводила к пневмонии и отеку легких, даже у молодых больных.

Достоверно вирусная природа грипп установлена в Англии только в 1933 году Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу, выделившими специфический вирус воздействующий преимущественно на дыхательные пути из легких хомячков, зараженных смывом из носоглотки больных гриппом и обозначенный ими как вирус гриппа А. В 1940 году Френсис и Мэджил открыли вирус гриппа В, а в 1947 году Тейлор выделил ещё один новый вариант вируса гриппа типа С.

С 1940-го года появилась возможность активно изучать вирус гриппа и его свойства – вирус стали выращивать в куриных эмбрионах. С тех пор, в изучении гриппа был сделан большой шаг вперед – была открыта способность к мутациям, а также выявлены все участки вируса, способные к изменчивости. Важным открытием, безусловно, стало создание вакцины против гриппа.

Причинами гриппа, являются:

- высокая плотность населения в городах;

- снижение общего иммунитета среди населения;

- высокая заразность респираторных вирусов (каждый второй человек ежегодно болеет простудными заболеваниями после контакта с больным);

- множественные формы возбудителей, определяющих сезонный подъём заболеваемости;

- строгая избирательность и специфичность противогриппозных вакцин.

Источником инфекции является больной человек. Вирусы выделяются со слюной, мокротой, отделяемым носа - при кашле и чихании. Вирусы могут попасть на слизистые носа, глаз или верхних дыхательных путей непосредственно из воздуха, при тесном контакте с больным человеком; а могут оседать на различных поверхностях и далее попадать на слизистые оболочки через руки или при использовании общих с больным предметов гигиены.

Затем вирус попадает на слизистую верхних дыхательных путей (носа, глотки, гортани или трахеи), проникает в клетки и начинает активно размножаться. Всего за несколько часов вирус поражает практически всю слизистую верхних дыхательных путей. Вирус очень "любит" именно слизистую дыхательных путей, и не способен поражать другие органы. Обычно через 2-5 суток вирус перестает выделяться в окружающую среду, т.е. больной человек перестает быть опасным.

Проявления гриппа

Инкубационный период при гриппе очень короткий – от заражения до первых проявлений заболевания проходит в среднем 48±12 часов.

Грипп всегда начинается остро – больной может точно указать время начала симптомов.

По тяжести течения выделяют грипп легкого, средней тяжести и тяжелого течения(Рис.4).

Во всех случаях в той или иной степени присутствуют признаки интоксикации и катаральные явления. Кроме того, в 5-10% случаев имеет место также геморрагический компонент.

Рис.4. Грипп

Интоксикация имеет следующие проявления:

Признаки острой интоксикации обычно сохраняются до 5 дней. Если температура держится дольше, скорее возникли какие-либо бактериальные осложнения.

Катаральные явления сохраняются в среднем 7-10 дней:

Геморрагические явления:

Очень характерный признак при гриппе – покраснение лица при общей бледности кожных покровов, появление кровоизлияний на коже – крайне неблагоприятный признак с точки зрения прогноза.

Наиболее подвержены гриппу люди с ослабленной иммунной системой:

Тяжелее других переносят грипп:

1.2 Острые респираторные вирусные инфекции

ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции, также часто называемые ОРЗ – острые респираторные заболевания) – целая группа заболеваний, похожих по своим признакам, характеризующаяся поражением, в основном, органов дыхания. Обычно, если не проводят выявление возбудителя, ставят диагноз ОРЗ, поскольку возбудителем могут быть не только вирусы. Основной путь передачи вируса-возбудителя ОРВИ – воздушно-капельный. При наличии бактериального возбудителя возможен путь передачи через зараженные предметы или еду.

Считается, что более 90% всех "простуд" вызываются вирусами. Остальные 10 приходятся на другие микроорганизмы. В эпидемический период может болеть до 20% населения, а при пандемиях до 50% (каждый второй!).

Поражает количество видов вирусов, возбудителей ОРВИ – более двухсот! Среди них и известный всем парагрипп, риновирусная, аденовирусная инфекция,респираторно-синцитиальная инфекция, коронавирусная, бокарувирусная, метапневмовирусная инфекция.

Источник инфекции – больной человек, особенно если этот человек находится в начальной стадии заболевания:

Основной путь передачи инфекции воздушно-капельный, с мелкими частичками слизи и слюны, выделяющимися при разговоре, кашле, чихании.

Альтернативный путь пищевой, проще - через грязные руки. Не все люди восприимчивы к возбудителям ОРВИ, уровень естественного иммунитета может не позволить вирусу проникнуть и развиться в организме, однако стресс, плохое питание, хронические заболевания, переохлаждения, плохая экологическая обстановка могут серьезно снизить уровень защитных сил и тогда вирус проникнет в нужные ему ткани и начнет размножаться, человек заболеет.

Симптомы ОРВИ

Общие признаки: сочетание так называемого "общеинфекционного" синдрома (озноб, боль в мышцах, головная боль, слабость, повышение температуры тела, слабость, увеличение лимфатических узлов на шее, под нижней челюстью, за ушами, на затылке) и поражения дыхательных путей.

Катаральные явления: заложенность и/или обильные выделения из носа, боль в горле, резь в глазах, слезотечение, кашель, который может быть сухим приступообразным, лающим; а может сопровождаться выделением мокроты (чаще всего светлой)(Рис.5). У респираторных вирусных инфекций симптомы поражения дыхательных путей выходят на первое место, например для парагриппа – это ларингит (воспаление гортани), для аденовирусной инфекции – фарингит (воспаление глотки) и конъюнктивит.

Рис.5 Катаральные явления при ОРВИ

Из-за особенностей организма ОРВИ может принимать разнообразные формы от стертых, бессимптомных, до крайне тяжелых и совершенно невообразимых (атипичных) форм.

Симптомы при ОРВИ, требующие неотложной помощи врача(Рис.6):

-

Рис.6 Симптомы при ОРВИ

Кроме того, если обычные симптомы ОРВИ не проходят через 7-10 дней, то это тоже будет поводом обратиться к специалисту (чаще им становится ЛОР врач). Особого внимания требуют дети: если кажущееся ОРВИ осложняется утяжелением симптомов или возникновением симптомов со стороны любых других органов и систем.

1.3 Ангина (тонзиллит)

Термин "ангина" известен еще со времен античной медицины, чаще всего под этим термином понимают различные болезненные состояния в области горла, сходные по своим признакам. Однако по сути причины ангин могут быть абсолютно различными. В связи с этим все ангины можно разделить на три категории: первичные, специфические и вторичные (симптоматические)

Первичные ангины

Под первичной ангиной понимают - острое инфекционное заболевание, имеющее преимущественно стрептококковую этиологию, с относительно кратковременной лихорадкой, общей интоксикацией, воспалительными изменениями в лимфоидных тканях глотки, чаще всего - в небных миндалинах и ближайших к ним лимфатических узлах. Ангина опасна развитием аутоиммунных процессов, которые без специфического противострептококкового лечения могут привести к развитию острого гломерулонефрита и ревматизма, сопровождающихся серьезными повреждениями почек и сердца.

Наиболее частым возбудителем ангины является бета-гемолитический стрептококк (до 90% всех случаев). Реже (до 8%) причиной ангины становится золотистый стафилококк, иногда в сочетании со стрептококком. Очень редко возбудителем бывает стрептококк пневмонии, гемофильная палочка, коринебактерии. Источником инфекции при ангине является больной различными формами острых заболеваний и носитель патогенных микроорганизмов.

Основной путь заражения ангиной воздушно-капельный, легко реализуемый в больших коллективах, при тесном общении с больным человеком. Заражение может произойти при употреблении продуктов, обсемененных стафилококком (салат, молоко, мясной фарш, компот)

Восприимчивость к возбудителям ангины у людей неодинакова и в значительной мере зависит от состояния местного иммунитета миндалин: чем он ниже, тем выше риск заболевания ангиной. Риск заболевания повышается при переохлаждении, переутомлении, под воздействием других неблагоприятных факторов.

В большинстве случаев распространение микробов ограничивается миндалинами и лимфатическими узлами, но в ряде случаев, преодолев и эти барьеры, возбудитель вызывает воспаление тканей, окружающих миндалины (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс) и даже сепсис. Продукты жизнедеятельности микробов, всасываясь в кровь, вызывают токсическое поражение тканей организма: кровеносных сосудов, центральной и периферической нервной системы, почек, печени, миокарда и других.

Миндалины нервными путями связаны с сердцем, поэтому при ангине, нарушения работы сердца могут возникать рефлекторным путем.

По своему характеру ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной или некротической (Рис.7). При катаральной ангине воспаление ограничивается слизистой оболочкой, покрывающей миндалины.

Рис.7  Лакунарная ангина: слизистая глотки воспалена, на миндалинах гнойный налет

При фолликулярной ангине происходит нагноение специфических образований миндалины – фолликулов. При лакунарной ангине воспалительный процесс проникает глубже в ткани миндалин, нагноившиеся фолликулы прорываются в лакуны миндалин, оставляя гнойный налет на поверхности миндалин.

Симптомы ангины

Инкубационный период при ангине длится 1-2 суток. Заболевание начинается остро: среди полного здоровья появляются озноб, головная боль, ломота в суставах, общая слабость, боль в горле при глотании.

Проявления болезни наиболее выражены при лакунарной ангине: отмечается сильный озноб, температура тела может доходить до 40°С, нарушаются аппетит и сон. Боль в горле постепенно усиливается, становится постоянной, достигает максимума на вторые сутки. Для первичных ангин характерен симптом двусторонней боли при глотании. При отсутствии боли вообще или каких-либо неопределенных ощущениях со стороны глотки диагноз первичной ангины сомнителен.

Обязательным для первичной ангины является увеличение и болезненность лимфатических узлов в районе углов нижней челюсти: при ощупывании они легко смещаются.

При осмотре глотки можно увидеть покрасневшие (гиперемированные), увеличенные миндалины, с точечными желтоватыми образованиями (2-3 мм) при фолликулярной и фибринозно-гнойными налетами неправильной формы при лакунарной ангине. В тяжелых случаях ангины в миндалинах могут возникать участки омертвения (некроза) темно-серого цвета, которые затем отторгаются, а на их месте образуются дефекты ткани размером до 1 см, часто неправильной формы с неровным дном.

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс (флегмонозная ангина) возникают как осложнение ангины.

1.4 Дифтерия

Дифтерия (diphtheria; греч. diphthera кожа, пленка) ― инфекционная болезнь, при которой в результате действия специфического токсина развиваются фибринозное воспаление с образованием пленок в месте внедрения возбудителя (чаще на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей) и интоксикация, соответствующая массивности очага воспаления, с поражением сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем(Рис.8)

Рис.8 Дифтерия

Этиология. Возбудителем являются токсигенные коринебактерии дифтерии (Corynebacteriumdiphtheriae), которые представляют собой палочки длиной 1―6 мкми шириной 0,3―0,8 мкмс утолщениями на концах. Токсигенныекоринебактерии дифтерии обладают геном tox+, детерминирующим синтез дифтерийного экзотоксина. По культурально-морфологическим и ферментативным свойствам различают три биовара возбудителей дифтерии: gravis (сбраживает крахмал), mitis и intermedius (не сбраживают крахмал). Наиболее распространены первые два биовара. Способность токсигенных коринебактерий дифтерии к токсинообразованию не утрачивается и не изменяется при длительной циркуляции в коллективах иммунных лиц, в процессе лечения больных противодифтерийной сывороткой или санации бактерионосителей антибиотиками. Возбудитель Д. может длительно сохраняться на фибринозных пленках, удаленных из очага воспаления (до 3―5 мес.), на поверхности сухих предметов и в пыли (до 2 мес.), в продуктах питания (до 2―3 нед.), в трупах (до 2 нед.). Они быстро погибают под воздействием прямого солнечного света, дезинфицирующих средств, при влажной уборке.

Эпидемиология.

Источником возбудителя инфекции являются больной и бактерионоситель токсигенных штаммов коринебактерии.

Основной путь передачи возбудителя ― воздушно-капельный, интенсивность выделения возбудителя возрастает у лиц с воспалительными заболеваниями ротоглотки и носа, в т.ч. с острыми респираторными вирусными инфекциями.

Дифтерия встречается во всех странах. Уровень заболеваемости зависит от объема специфической иммунизации населения. В развитых странах заболеваемость спорадическая, периодически регистрируются вспышки групповых заболеваний, чаще среди взрослых. В большинстве развивающихся стран отмечаются эпидемические показатели заболеваемости ― более 2,0 на 100000 чел., среди заболевших преобладают дети.

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами для возбудителя могут быть слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже глаз, половых органов, поврежденные участки кожи.

Клиническая картина. Инкубационный период ― от нескольких часов до 12 дней, чаще 2―7 дней. Продромальный период бывает редко, при этом за 5―7 дней до начала болезни на протяжении 1―2 дней отмечаются лихорадка, боль в горле, гиперемия небных миндалин. Чаще (до 15―20% случаев) Д. предшествуют проявления острых респираторных вирусных инфекций. В зависимости от локализации, распространенности местного воспаления и тяжести интоксикации, в соответствии с "Единой рабочей классификацией клинических форм дифтерии", предложенной С.Н. Розановым в 1948 г., выделяют различные клинические формы болезни (Таблица 1).

Таблица 1

Основные клинические формы дифтерии

Степень тяжести

Клиническая форма

Легкая

Дифтерия ротоглотки (зева)

Дифтерия носа

Дифтерия кожи

Дифтерия пупка

Дифтерия половых органов

Дифтерия глаз

Локализованная

Средняя

Дифтерия ротоглотки и других локализаций (кроме дифтерии гортани) распространенная

Дифтерия гортани локализованная

Тяжелая

Дифтерия ротоглотки

субтоксическая: эдематозная (без отека шеи), с отеком шеи;

токсическая: I степени тяжести, II степени тяжести (с геморрагическим синдромом и без него), III степени тяжести с геморрагическим синдромом и без него);

гипертоксическая: молниеносная и геморрагическая

Дифтерия гортани распространенная

вариант А ― дифтерия гортани и трахеи;

вариант Б ― дифтерия гортани, трахеи и бронхов

Токсические формы других локализаций

Примечание. Возможны комбинированные формы (например, дифтерия ротоглотки и гортани), тяжесть которых определяется тяжестью отдельных форм. Помимо указанных в таблице форм некоторые исследователи выделяют дифтерию носоглотки.

1.5 Хронические формы заболеваний органов дыхания у детей

Отдельную группу составляют хронические формы  заболеваний, среди  которых можно выделить хронические    пневмонии     сбронхоэктазамии с распространенным деформирующим бронхитом, хронические бронхиты, реже встречаются хронические облитерирующие бронхиолиты и альвеолиты.Также нам приходится  сталкиваться с  хроническимипроцессами в легких, обусловленными различными пороками развития бронхолегочной системы. Это может быть кистозная гипоплазия, пороки развития, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур (агенезия,аплазия, гипоплазия легких),  пороки развития стенки трахеи и бронхов как распространенные, так и ограниченные (Например, синдром Вильямса-Кембелла), кисты легких, секвестрации легких, пороки развития легочных вен, артерий  и другие(Рис.9).

Рис.9 Хроническая обструктивная болезнь легких

Отдельно хочется сказать о бронхолегочной дисплазии.  Это хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежитнарушение архитектоники легочнойткани и, часто, бронхиальная гиперактивность. Среди наследственных заболеваний наиболее актуальным является муковисцидоз.Реже встречается первичная цилиарная дискинезия,наиболее известныйсиндром Картагенера,для которого характерны обратное расположение внутренних органов, хроническая пневмония  с распространенными  бронхоэктазами и хронический синусит.  За последниегоды для диагностики хронических и врожденных заболеваний органов дыхания,  пороков развития трахеобронхиального дерева на амбулаторном этапе широко применяются РКТ, пульмосцинтиграфия, ангиопульмонография. В  связи  с   этим   сократилось   количество  детей, направляемых на бронхологическое обследование, появились большие возможности для диагностики  более  редких  заболеваний   органов  дыхания,  таких   как     хронический облитерирующий бронхиолит, альвеолиты и различные пороки развития бронхолегочной  системы. При обследовании детей с заболеваниями органов дыхания сегодня используют:

Глава 2. Проблемы определения динамики заболеваний органов дыхания у детей в Кинель-Черкасском районе Самарской области.

В последние годы значительно возросли случаи не вполне грамотного применения и анализа обозначенных показателей со стороны представителей государственной власти всех уровней, отраслевого министерства и даже соискателей ученых степеней, что приводит к искаженным результатам и ошибочным выводам, предложениям и решениям. К сожалению, они не всегда понимают, как формируются эти показатели, и они  могут не совсем точно, а иногда и в искаженном виде их отображать.

Иначе говоря, нужно четко знать, какие проблемы скрываются за «лицом» каждого из целого ряда статистических показателей. Это крайне необходимо, ибо без знания механизмов расчета этих показателей, их устойчивости, достоверности, репрезентативности и погрешности сделать правильные и обоснованные выводы практически невозможно.

Многое познается только в сравнении, т.е. либо во времени или в динамике, либо в пространстве при сопоставлении с другими схожими предметами, событиями, явлениями или объектами. Для достоверной оценки происходящих явлений и событий при сравнительном анализе, в первую очередь показателей, рассчитываемых на численность населения, нельзя применять в чистом виде грубые показатели, выводимые Росстатом, а следует использовать методы стандартизации показателей (прямой, косвенный или обратный), а за стандарт при этом, как правило, берется возрастно-половая структура вышестоящего региона, т.е. сравниваемые данные приводятся как бы к единому знаменателю. Только при таких условиях можно делать правильные выводы, где и когда было лучше или хуже, не ориентируясь на не стандартизованные показатели, которые легко могут дать искаженную картину. При определении связей между показателями, отражающими какие-то предметы, события или явления, необходимо использовать адекватные поставленным задачам методы, позволяющие вывести причинно-следственные связи и отношения с расчетом соответствующих коэффициентов и их ошибки и только по величине этих коэффициентов с определенной вероятностью можно судить о наличии (сильной- слабой, прямой- обратной) связи или о ее отсутствии.

Теперь, я хотела бы показать наиболее часто встречаемые ошибки при использовании, анализе и интерпретации статистических показателей, в сделанных выводах и принимаемых решениях на отдельных примерах.

2.1 Заболеваемость органов дыхания у детей Кинель-Черкасского района Самарской области.

Официальная статистика Медицинского информационного аналитического центра (МИАЦ) по заболеваниям органов дыхания у детей Кинель-Черкасского района оперирует данными о первичной заболеваемости, означающей совокупность новых, нигде до этого не зарегистрированных случаев заболеваний при обращении населения за медицинской помощью. То есть, по регистрации впервые в жизни установленного диагноза в данном году и общей заболеваемости по обращаемости (распространенность, болезненность), при  которой учитываются все случаи заболеваний, которые установлены как впервые в жизни, так и при повторном обращении по поводу данного заболевания.

Различают амбулаторную заболеваемость по обращаемости, госпитализированную заболеваемость, которая включает в себя все  случаи заболеваний, впервые в данном году зарегистрированные при госпитализации и не регистрированные при амбулаторном обращении, заболеваемость, выявленную при профилактических осмотрах и обследованиях, накопленную заболеваемость, т.е. все случаи заболеваний, зарегистрированные на протяжении ряда лет при обращении за медицинской помощь. Хронические заболевания подлежат регистрации один раз в году.  Данные из статистической карты выбывшего из стационара правильнее называть не госпитализированной заболеваемостью, а составом госпитализированных больных. Заболеваемость по данным медицинских осмотров подразделяется по видам медицинских осмотров: предварительные, входные, периодические, целевые и комплексные. Иногда путают понятия обращения и посещения детьми, но обращение по конкретному случаю заболевания может регистрироваться только раз в году, а посещения- при каждой явке за медицинской помощью, т.е. на один случай обращения может быть сколько угодно посещений. В 2010 г. по России было зарегистрировано 226.2 млн. случаев заболеваний, в т.ч. 11.4 млн. случаев с впервые установленным диагнозом. С 2000 г. по 2010 г. общее число зарегистрированных заболеваний возросло на 18.2%, в т.ч. с впервые установленным диагнозом - на 4.8%. Затем число случаев заболеваний делится на численность населения и умножается на 1000, что дает показатель заболеваемости.

Однако численность населения может быть разной- на начало года, на конец года, постоянное (стационарное) население, которое постоянно проживает на данной территории, включая временно отсутствующих, наличное население, которое в дополнение включает временно проживающих, среднегодовая численность населения (средняя арифметическая, средняя геометрическая, средняя гармоническая, средняя хронологическая),  может быть экономически активное и экономически неактивное население. Кроме естественного движения населения необходимо учитывать и его механическое движение, т.е. миграцию, которая может быть внешней или внутренней, безвозвратной, временной, сезонной и маятниковой.  Во-первых, при перемещении людей возникают нарушения в различных процессах, происходящих в организме, которые приходят в норму спустя некоторое время (т.е. мигранты  какой-то период представляют собой группу риска), во-вторых,  неизвестно, какой генетический груз и какие особенности местной краевой патологии они с собой привносят, что требует проведения среди них специальных исследований, в третьих, большие скопления мигрирующих людей (например, при маятниковой миграции) способствуют быстрому распространению инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем.

Все это нужно учитывать при анализе  и сравнении любых показателей, рассчитываемых на численность населения. Аналогичная картина наблюдается на основании статистических данных по Кинель-Черкасскому району.

Например, один из показателей - удельный вес детей первой и второй групп здоровья в общей численности учащихся  общеобразовательных учреждений Кинель-Черкасского района.  Единица измерения – проценты.

В 2009 году из 4423 школьников 1 и 2 группу здоровья имеют 3506 человек, что составляет 79,3% к общей численности учащихся общеобразовательных учреждений.

В 2010 году из 4309 школьников 1 и 2 группу здоровья имеют 3529 человек, что составляет 82% к общей численности учащихся общеобразовательных учреждений. В течение 2010 года произошло увеличение 1 и 2 групп здоровья среди школьников. Достижение более высокого показателя стало возможным благодаря реализации в 2010 году мероприятий по сохранению здоровья детей Кинель-Черкасского района, которые были направлены на раннее выявление и коррекцию заболеваний школьников. Этот показатель рассчитывается в соответствии с приказом Росстата от 28.01.2009 № 12   «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»  форма № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам школьникам» и определяется как отношение количества детей первой и второй групп здоровья к общей численности учащихся государственных (муниципальных) общеобразовательных учреждений, выраженное в процентах.

К первой  группе  здоровья относятся  здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов и функциональных отклонений. Ко второй  группе  здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные отклонения, часто и длительно болеющие дети. Увеличение удельного веса детей с первой и второй группами здоровья свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий.

Как первичная, так и общая заболеваемость регистрируется по материалам обращаемости за медицинской помощью. А это означает, что показатели регистрируемой заболеваемости отражают не столько здоровье или не здоровье граждан, т.е. не дает истинной картины заболеваемости, сколько возможности медицинских учреждений Кинель-Черкасского района (их доступность и специализация) по выявлению заболеваний при обращениях за медицинской помощью, т.е. в т.ч. характеризует организацию статистического учета,  обеспеченность врачами и их квалификацию и в целом доступность различных видов медицинской помощи. Так, если в районе нет, скажем, детского пульианолога, то и заболеваемость органов дыхания у детей будет на минимальном уровне.

На сегодняшний день медицинская помощь становится все менее доступной в силу узаконенной теперь платности  и закрытия значительного числа медицинских учреждений, что приведет к снижению зарегистрированной заболеваемости и позволит готовить положительную статистику по динамике заболеваний в том числе и у детей.

Кроме того, с 1995 г. (далеко не лучший год в истории отечественного здравоохранения) число больничных учреждений в России сократилось в 2 раза:

В результате даже до ФАПа нужно в Центральной России добираться за 40 км, и медицинская помощь становится практически недоступной, особенно для граждан, проживающих в малых городах, поселках и сельской местности. Там же катастрофически не хватает врачей, что характерно и для всего первичного звена при переизбытке их в крупных городах (кроме отдельных специальностей). Укрупнение медицинских учреждений в сельской местности с учетом состояния наших дорог и транспортных сообщений делает медицинскую помощь малодоступной для граждан, которые если и попадают в такие учреждения, то со значительным запаздыванием, что влияет на результаты лечения.  

Приводимые показатели роста или снижения заболеваемости органов дыхания у детей не отражают реальную ситуацию и никоим образом не характеризуют изменения в здоровье граждан.

Поэтому публикуемыми данными о заболеваемости пользоваться для оценки состояния здоровья ошибочно и просто неправильно, хотя оценивать с их использованием доступность (и, соответственно, обращаемость граждан) медицинской помощи вполне возможно, но только при определенных условиях и с большими оговорками.  

В связи с вышеизложенным, для действительной оценки уровня заболеваемости (первичной, общей, по причинам, болезненности или распространенности заболеваний, накопленной, исчерпанной), обычно используют исчерпанную или истинную заболеваемость, выводимую путем специальных исследований, когда из выкопированных материалов как минимум 3-х летней обращаемости (из первичной учетной документации) рассчитываются среднегодовые показатели, дополненные результатами выборочных обследований населения. Это позволяет выявить значительное число  острых и хронических заболеваний, по которым за год не было обращений за медицинской помощи и представить действительный уровень заболеваемости, как одной из характеристик состояния здоровья населения.

Для проведения подобных исследований, как правило, используется не сплошной сбор необходимых данных, а выборочный, применяется случайная выборка, которая упорядочивается с помощью механического, серийного, типологического, направленного, комбинированного или многоступенчатого отбора. Выборки могут быть независимыми (взаимопроникающие выборки), отобранные из одной и той же генеральной совокупности. Сочетание взаимопроникающего и типологического отбора реализуется в виде метода контрольных групп. Выборочный метод, представляющий собой временной срез, называется моментным наблюдением и позволяет учитывать сезонность и ритмичность изучаемого явления.

Все это необходимо учитывать при использовании официально регистрируемой заболеваемости, осознавая, что она представляет собой лишь верхушку всего айсберга, размеры которого неопределенны, и не отражает состояние здоровья населения. Тем более нельзя делать из этих данных какие-то  основательные выводы или планировать перспективные мероприятия.

  1. Моментное наблюдение за динамикой заболеваний органов дыхания у группы детей ДЮСШ МУ Гимназия «Гармония» г.о. Отрадный

На протяжении  2015 и 2016 годов мной были проведены наблюдения и были опрошены родители детей в возрасте от 8 до 13 лет, посещающих занятия секции спортивных и бальных танцев  в ДЮСШ в г.Отрадный, руководитель ― Ионова Наталья Николаевна. Количество опрошенных составило 34 семьи, проживающих не только в г.Отрадный, но и в с.Кротовка и с.Муханово. Целью данных исследований было установление зависимости снижения заболеваний органов дыхания у детей после начала занятий в спортивной секции по сравнению с периодом отсутствия серьезных спортивных нагрузок (кроме уроков физической культуры в школах).

В результате данных исследований мной было установлено, что дети, активно занимающиеся в группах данного направления спорта, по опросу родителей, гораздо реже стали страдать заболеваниями органов дыхания. Чему с большой долей вероятности способствовали кардио- и дыхательные упражнения, регулярно применяемые при подготовке спортсменов. Количество пропущенных в школах занятий по причине заболеваний органов дыхания снизились у 30 детей из 34 респондентов, или у 88% в 2015 году.

При подготовке юных спортсменов использовались также выездные тренировки с проживанием и лечением на базе санатория «Колос» в с.Кинель-Черкассы с проведением профилактических процедур, направленных на предупреждение заболеваний органов дыхания. Все это с учетом двухразовых тренировок на свежем воздухе, пятиразовом питании не могло позитивно не сказаться на общем состоянии здоровья детей.

В течение конца 2015 года и периода зима-весна 2016 года 26 семей, или 76%, вообще не обращались за помощью к врачу, а количество пропущенных в школе занятий снизилось у всей группы исследуемых. Данные факты говорят о том, что  необходимость профилактики заболеваний органов дыхания особенно у детей является первостепенной задачей не только для родителей, но и медицинского персонала, а также государственных структур, поскольку в современных условиях реального увеличения количества заболеваний органов дыхания профилактические меры в отличии от медикаментозных являются, пожалуй, наиболее действенными, показывающими по настоящему положительные результаты в улучшении общего состояния здоровья и повышении иммунитета детей.

        Что касается медицинской помощи, которая является преимущественно индивидуальной, то ее роль в улучшении здоровья населения минимальна:

                   25%,

Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности.

Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов медицины, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль. Не случайно охрана здоровья (или здравоохранение) представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья нации и каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Глава 3. Профилактика заболеваний органов дыхания у детей.                                Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний

3.1 Немедикаментозные методы профилактики.

В первую очередь, различают первичную и вторичную профилактику пневмонии и других заболеваний органов дыхания у детей. Первичная целенаправленна на профилактику, а вторичная – на избежание повторных заболеваний и осложнений.

Первичная профилактика предусматривает повышение резистентности организма ребенка, устранение факторов ослабляющих организм. Она включает в себя комплекс мероприятий по улучшению жилищных и микроклиматических условий, атмосферного воздуха, предупреждениеаллергизации и сенсибилизации организма, профилактику таких заболеваний как рахит, гипотрофия, паратрофия, своевременную санацию очагов воспаления в носоглотке, иммунопрофилактику гриппа, ОРВИ, туберкулеза, коклюша, кори и заболеваний, вызванных пневмококком и гемофильной палочкой. К немедикаментозным методам профилактики относятся рациональное питание, соблюдениярежима дня, закаливание ребенка,                                                                                                         подвижные игры(Рис.10).

Правильная организация физического воспитания и закаливания - действенный фактор повышения неспецифической реактивности организма ребенка и сопротивляемости к инфекционным и в первую очередь острым респираторным заболеваниям, что в сочетании с рациональным питанием, созданием нормальных гигиенических условий способствует правильному развитию и воспитанию детей. Работу по закаливанию и физическому воспитанию следует начинать с момента поступления ребенка под наблюдение поликлиники. Надо убедить мать в том, что только систематические закаливающие мероприятия и физические упражнения помогут сохранить и укрепить его здоровье.

Рис.10 Закаливание детей

Участковая медицинская сестра обучает мать методике проведения воздушных и солнечных ванн, сна на воздухе, общих ванн, умывания, сухого и влажного обтирания, обливания ног и других процедур, контролируя при патронаже правильность их выполнения. Все эти данные строго фиксируются в истории развития ребенка. Закаливание ребенка надо начинать с первых недель жизни. Для закаливания пользуются воздушными и водными процедурами, а также солнечными ваннами. Воздушные ванны могут проводиться в комнате и на воздухе. Комнатные воздушные ванны начинают с того, что меняют пеленки не спеша, и ребенок остается обнаженным 1-2 мин. С 2-3 месяцев воздушные ванны проводятся систематически, в комнате при 20-21°С, а в летнее время - на воздухе при температуре не ниже 22°С в полутени под деревьями (световоздушные ванны).

Начинают воздушные ванны с 2 мин, проводят их 2-3 раза в день. Увеличивая продолжительность воздушной ванны каждую неделю на 1 мин, доводят ее к концу года до 30 мин. Во время воздушной ванны надо несколько раз поворачивать ребенка на спину, на живот, на бок. В 2-3 года приученный к воздушным ваннам ребенок может оставаться обнаженным (в трусиках) до 45-60 мин.

По мере привыкания ребенка к воздушным ваннам их можно проводить и при более низкой температуре воздуха - грудным детям при 18- 19°С, детям старше года при 1 6- 17°С. С 5-месячного возраста (а у крепких детей еще раньше) можно начинать обтирания. Делают их обычно утром, вскоре по пробуждении ребенка. Начинают с сухих обтираний кожи куском фланели или мягкой шерсти в течение нескольких минут до легкого покраснения кожи. Когда ребенок привыкает к этой процедуре, переходят к влажным обтираниям. Для этого пользуются водой, начиная с температуры 36°С. Обтирают ребенка надетой на руку рукавичкой из махровой ткани, смоченной водой назначенной температуры. Сначала обтирают влажной рукавичкой одну руку (в направлении снизу вверх), затем эту руку растирают сухим махровым полотенцем до легкого покраснения. Далее в такой же последовательности обтирают вторую руку, затем поочередно ноги, в конце процедуры переднюю поверхность тела и спину. Пока растирают какую-нибудь часть тела, весь ребенок укрыт одеялом или завернут в махровую простыню. Вся процедура продолжается не более 5-6 мин. После обтирания ребенка оставляют в кровати под одеялом на 10-15 мин. Каждые 5-7 дней температура воды понижается на 10°С. При хорошей переносимости ребенком прохладных обтираний температуру воды можно доводить у грудных детей до 30 и даже до 28°С, а у детей старше года - до 25°С. К воде для обтирания можно добавить соль морскую или обычную соль из расчета 1 ч. л. на 1 стакан воды.Обтирания, как и другие закаливающие процедуры, можно проводить только здоровому ребенку. При повышении температуры, при расстройстве пищеварения, при появлении сыпи, гнойничков процедуры отменяют.

Обливания проводят детям в возрасте около 1 года. Начинают их в теплое время, в дальнейшем продолжают и зимой. Начинать обливания надо с температуры воды 35-Зб°С; медленно и постепенно снижая температуру (примерно на 1°С в 5-7 дней), в дальнейшем доводят ее до 28°С для детей до 2-летнего возраста и до 25°С (а при выносливости ребенка и до 22-20°С) для более старших детей. После обливания ребенка насухо вытирают. В жаркие дни перед дневным сном можно проводить обливание водой температуры 35°С детям второго полугодия.

      Продолжительность солнечной ванны постепенно увеличивается от 1 до 20 мин, причем за это время ребенок должен поворачиваться к солнцу то передней, то боковыми частями тела, то спиной. Солнечную ванну надо закончить обливанием, после чего вытереть ребенка и поместить его в тень.

3.2 Медикаментозные методы профилактики

Из медикаментозных профилактических методов на практике применяют растительные адаптогены, различные бактериальные  иммуномодуляторы вакцинного типа и витамины А, Е, С. (Рис.11)

Рис.11 Вакцинация

Наиболее веской причиной частых респираторных заболеваний является задержка созревания иммунной системы и различные дефекты ее функционального состояния. Поэтому в комплексе мер профилактики заболеваний органов дыхания включается иммунореабилитация детей с данной патологией.

В настоящее время спектр иммунокорректирующих препаратов довольно широк. Их использование требует строгого учета показаний и противопоказаний, также динамического клинического и иммунологического контроля. Повторные курсы иммунокорректоров обычно проводят не чаще, чем 1-2 раза в год. Среди препаратов большую популярность приобретают различные бактериальные иммунонодуляторы вакцинного типа. Они могут быть системного (бронхо-ваксом, бронхомунал, рибомунил, биостим, ВП-4 и др.), содержащие бактериальные лизаты наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний. В период повышенной заболеваемости ОРВИ применяют антивирусные препараты, в последние годы широко проводится противогриппознаявакцинация.

Ниже приведена динамика охвата прививками детей Кинель-Черкасского района в возрастной группе от 2 лет до 2 лет 11 месяцев 29 дней, (Таблица 2)

Таблица 2. Охват прививками детей в возрастной группе

от 2 лет до 2 лет 11 месяцев 29 дней

Инфекция

Прививка

Показатель 2013 год (%)

Показатель 2014 год (%)

Дифтерия

Ревакцинация

98,4

97,8

Столбняк

Ревакцинация

98,4

97,8

Коклюш

Ревакцинация

97,6

97,0

Полиомиелит

Ревакцинация

98,9

99,2

Корь

Вакцинация

99,5

99,3

Паротит

Вакцинация

99,5

99,3

Краснуха

Вакцинация

99,5

99,3

Вирусный гепатит В

Вакцинация

99,6

99,5

Туберкулез

Вакцинация

100

99,8

Единица измерения – проценты.

Показатель определяется как отношение численности детей, получивших прививки в возрастной группе от 2 лет до 2 лет 11 месяцев 29 дней, к общей численности детей в возрастной группе от 2 лет до 2 лет 11 месяцев 29 дней, выраженное в процентах.

Указанный возрастной интервал выбран потому, что к данному возрасту заканчивается выполнение основного комплекса обязательных прививок, обозначенных Национальным календарем прививок.

Современные вакцины против гриппа обеспечивают защитный эффект у 80-90% населения, но при этом не защищают от других респираторных вирусов (парагриппа, аденовируса, коронавируса и др.). Именно поэтому заболеваемость другими респираторными вирусными инфекциями, даже среди привитых, в осеннее - зимний период остается достаточно высокой во всех возрастных группах, особенно у детей.

В период эпидемических вспышек гриппа и респираторных инфекций к неспецифической профилактике дополнительно рекомендуется приём противовирусных химиопрепаратов (ремантадин, интерферон, гриппферон, рибавирин) или иммуностимулирующих препаратов (аскорбиновая кислота). Аскорбиновая кислота способна связывать свободные радикалы, образующиеся в организме и таким образом повышать неспецифическую защиту организма от инфекций. Наибольшее количество аскорбиновой кислоты содержится в квашенной капусте, киви и цитрусовых – лимонах, мандаринах, апельсинах, грейпфрутах. В целом, ежедневное использование в рационе свежих овощей и фруктов позволить повысить общий иммунитет к вирусным заболеваниям. (Рис.12)

Первым делом, при выборе витаминов, нужно учитывать возрастные особенности ребенка. Например, новорожденному малышу, находящемуся, на грудном, либо на искусственном вскармливании, добавлять в рацион витамины, нет смысла.

Рис.12 Рацион продуктов и витаминов для повышения иммунитета

Так как, и молоко матери, и молочная смесь, содержит, все витамины и микроэлементы, необходимые для детей. Исключением, может быть витамин «D3», его, в осенне-зимний период, рекомендуют пить всем деткам, для профилактики рахита. А вот кормящей маме, употребление специальных витаминов, пошло бы на пользу.

В любом случае, начиная прием витаминного комплекса, желательно посоветоваться с врачом. Помните, что переизбыток витаминов, чреват серьезными последствиями, и порой, бывает куда вреднее, чем их нехватка.

Точного ответа, какие витамины лучше для детей, нет, да и быть не может. Все зависит, от индивидуальных особенностей, конкретного ребенка. Особое внимание, обратите на состав витаминного комплекса. Если, у ребенка есть склонность к аллергии, отдайте свое предпочтение тем производителям, у которых, витамин «С» выработан из неаллергенных видов растений, например шиповника.

Покупая в аптеке витамины, имейте ввиду, что их производство, требует немалых затрат, и как правило, качественный, хорошо сбалансированный комплекс, не может стоить дешево. Перед употреблением, внимательно ознакомьтесь с инструкцией, и проверьте срок годности. Хранить витамины, нужно в недоступном для детей месте. Для малыша, это, не более, чем вкусные конфетки, и если он найдет баночку с такими конфетами, навряд ли он сможет остановиться, и не доесть все до конца.

При употреблении витаминов, увеличивается нагрузка на почки, поэтому рекомендовано обильное питье.

Витамины для детей выпускаются, в виде порошка, сиропа, пастилок, конфеток, и капсул. К тому же, почти все они сладенькие и приятные на вкус. Ну а какой ребенок откажется от жвачки или конфеты? Для самых маленьких деток, лучше выбирать витамины в виде капель, растворов и сиропов, а детям постарше, по вкусу, придутся витамины, в виде мармеладок и пастилок.

Давать витамины ребенку, лучше курсами, в период с ноября по май. В остальное время, при правильном, полноценном питании, гиповитаминоза и авитаминоза можно с легкостью избежать. Гиповитаминоз – это средний дефицит, а авитаминоз – острая нехватка витаминов.

При приеме витаминных комплексов, ознакомьтесь с инструкцией, возможно, их нельзя совмещать с лекарствами и отдельными витаминами, которые, вы уже принимаете. Обязательно соблюдайте дозировку.

Признаки нехватки некоторых витаминов:

Многие витаминные комплексы, только называются ими, а на самом деле, это обычные БАДы (биологически активные добавки). Содержание в них витаминов, предельно мало, а основным компонентом, является «чудо-средство», о пользе или вреде которого можно только догадываться. Если цена, не имеет особого значения, лучше довериться проверенным известным брендам. По крайней мере, вы приобретете, действительно лучшие витамины для детей, и будете уверены, в их правильно сбалансированном составе.

Важным в профилактике является соблюдение мер общественной и личной гигиены: частое мытье рук, избегать мест массового скопления людей, чаще проветривать помещения, при появлении признаков вызвать врача на дом.

Если в семье все-таки кто-то заболел, всем членам семьи следует носить защитные маски, регулярно меняя их, так как через 3-3,5 часа они перестают выполнять свои функции. Обязательно нужно мыть руки и умывать лицо. Следует также обрабатывать посуду дезинфицирующими средствами.

3.3 Вторичная профилактика

Профилактика и лечение болезни органов дыхания заключается в предупреждении развития данных патологий. Однако на этом задачи профилактики не заканчиваются, ведь даже в том случае, когда заболевание органов дыхания уже возникло, необходимо сделать все, чтобы оно протекало как можно легче, избежать развития осложнений. Применение соответствующих лекарств для лечения  болезней органов дыхания у детей основано на четком понимании функций данных препаратов. Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении болезней и их лечении.

Многие заболевания развиваются на фоне других патологий. Так, почвой для развития бронхиальной астмы может стать аллергия. И если у вас уже имеется повышенная чувствительность к каким-либо веществам, например, к шерсти животных, пыльце растений, бытовой химии, тогда необходимо максимально уменьшить, а по возможности и совсем прекратить контакт с веществами, провоцирующими появление аллергических реакций.

Проявления аллергии не нужно терпеть или надеяться, что они пройдут сами по себе, так не будет. Наоборот, если не лечить аллергию, то она может осложниться бронхиальной астмой. Вторичная профилактика заключается в этапной реабилитациии оздоровлении детей, перенесших воспаление легких и часто болеющих бронхитами. На период нормализации общего состояния считается, что полностью выздоровление не наступает, и очень важно в этот момент не допустить повторного заболевания ребенка. Повторные пневмонии часто приводят к переходу заболевания в хроническую форму. Здесь в комплекс мер включается  лечебная  гимнастика, водные процедуры, массаж, физиопроцедуры.

Перед началом оздоровительных мероприятий необходимо, прежде всего, дифференцировать респираторное заболевание, а сами мероприятия проводить под врачебным контролем. Эффективное лечение и реабилитация детей с частыми респираторными заболеваниями – это кропотливый идлительный процесс, требующий индивидуального подхода, успех которого зависит от надлежащего взаимопонимания между педиатром, медицинской сестрой, родителями и пациентом.

3.4 Дородовые  и первичные патронажи

Патронажем называется система активного наблюдения пациента на дому, о          Участковая медицинская сестра детской поликлиники должна выполнить не менее 2 дородовых патронажей: первый после поступления сведений о постановке беременной на учет в женской консультации, второй обычно на 31-32-й неделе беременности.

Дородовые патронажи преследуют цель:

В первые 3 дня после выписки из родильного дома, согласно существующему положению, педиатр и медицинская сестра детской поликлиники совместно посещают новорожденного. Если в семье родился 1-й ребенок, то патронаж рекомендуется провести в 1 -й же день после выписки. В дальнейшем участковая медицинская сестра посещает ребенка на дому через 1-2 дня в течение 1 -й недели и еженедельно в течение 1 -го месяца жизни. Участковый педиатр повторно посещает ребенка на дому через 7-10 дней.

Дети по состоянию здоровья распределяются на 5 групп:

Желательно, чтобы первичный патронаж проводил педиатр совместно с медицинской сестрой, которая обрабатывает пупочную ранку новорожденному (если это необходимо), выполняет назначения врача, получает указания по дальнейшему наблюдению за ребенком. Матерям, в зависимости от состояния здоровья ребенка и его индивидуальных особенностей, дают советы по созданию соответствующих гигиенических условий, правильной организации вскармливания, режима дня, прогулок.

Врач и медсестра навещают малыша в первый месяц его жизни, а после этого мама начинает сама возить кроху в районную детскую поликлинику. Подчеркнем, что система бесплатного патронажного наблюдения распространяется на всех новорожденных, независимо от наличия у их родителей постоянной прописки и полиса ОМС (обязательного медицинского страхования). Из родительского дома, где малыш появился на свет, сведения о его выписке будут обязательно переданы в детскую районную поликлинику, куда ребенок будет прикреплен по фактическому адресу. Старшая медицинская сестра детской поликлиники, получив сведения о выписке младенца из роддома, в тот же день заносит данные в журнал регистрации новорожденных; она заполняет историю развития новорожденного, вклеивает в нее вкладыши дородового патронажа, передает историю развития в регистратуру или непосредственно участковой медицинской сестре. Первый патронаж к новорожденному должен быть выполнен не позже 1-2 дней после выписки из роддома; выписанных недоношенных детей с симптомами перинатальной и врожденной патологии медсестра и участковый доктор должны посетить уже в день выписки.

Общая цель патронажей: создать программу реабилитации ребенка. 

Во время первого патронажа сестра проводит беседу с матерью, уточняет течение беременности и родов, изучает выписной эпикриз, выясняет тревоги и проблемы семьи, связанные с рождением ребенка. Медсестра уделяет внимание условиям пребывания крохи, дает рекомендации по уходу за малюткой. Осмотр ребенка Медсестра проводит обследование ребенка, осмотр кожи и слизистых, оценивает рефлексы. Смотрит активность сосания и характер вскармливания. Так же обращает внимание на плач ребенка, дыхание. Пальпирует животик и осматривает большой родничок, пупочную ранку. Медицинская сестра узнает о самочувствии матери, соматическом и психическом здоровье и состоянии лактации, характере питания, осматривает молочные железы. При проведении первичного патронажа матери даются рекомендации по охране своего здоровья: дневной отдых, разнообразная пища, усиленный питьевой режим, соблюдение личной гигиены (ежедневно принимать душ или мыть тело до пояса, ежедневно менять бюстгальтер, мыть руки после прихода с улицы, перед пеленанием и кормлением ребенка.Медицинская сестра обучает маму режиму дня и питанию для улучшения лактации, правильному вскармливанию ребенка, уходу за ним, методом вскармливания, убеждает родителей в необходимости регулярно наблюдаться у врача и выполнения всех его рекомендаций. Обучает маму и всех членов семьи технологии психо-эмоционального общения с ребенком. Для успешного общения с ребенком необходимо знать уровень его возрастных потребностей и возможностей общения. Так новорожденным до 1 месяца нравится:

Задача родителей предоставить ребенку возможность слушать их разговоры и пение, негромкую музыку, чувствовать их руки, ощущать телесное общение, особенно во время кормления. Совет матери: даже если ребенок находится на искусственном вскармливании, во время кормления необходимо брать его на руки. 

Заключение

Проблемы здравоохранения села традиционно занимают особое место среди основных направлений государственной политики в стране. Сельское население составляет 26% населения страны или 37,2 млн. человек. В четверти субъектов РФ сельские жители составляют 40% населения. За последние 13 лет (2000-2012 гг.) российское село утратило 2241,8 тыс. людских ресурсов. Основную роль в этих потерях сыграла убыль населения в результате превышения смертности над рождаемостью.

Основной фактор снижения численности сельского населения – миграционный отток, составивший в 2012 году 167 тыс. человек.

Лица моложе трудоспособного возраста составляют 19,3% от общей численности сельского населения. Гендерная структура сельского населения продолжает ухудшаться. Численность женщин в возрасте старше трудоспособного превосходит численность мужчин в 2,3 раза, а в трудоспособном – на 1 тыс. мужчин приходится только 850 женщин. Дефицит невест осложняет формирование семей и снижает возможности воспроизводства сельского населения.

В сельской местности регистрируется сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста. Причинами этого, в первую очередь, являются отсутствие рабочих мест на селе, производственная незанятость, алкоголизация населения.

Неблагоприятный социально-психологический климат в сельском социуме продуцирует широкомасштабные миграционные настроения: 29,1% жителей села, в том числе 50% молодежи, либо точно намереваются уехать, либо задумываются об отъезде. Основной причиной миграционных настроений является низкая заработная плата. По среднему варианту прогноза Росстата, к 2020 г. численность сельского населения России уменьшится до 35,4 млн. человек, а удельный вес - до 24,6%, к 2025 г. - до 33,9 млн. (23,7%), к 2030 г. - до 32,3 млн. (22,8%).Продолжается процесс обезлюдевания и измельчения сельских поселений. В период между Всероссийскими переписями населения 1989 г. и 2010 г. сельские территории утратили 9,2 тыс. сельских населенных пунктов. Количество сельских населенных пунктов без населения увеличилось в 2 раза: с 9,4 до 19,4 тыс. Большая часть таких сел (80%) расположена в Центральном и Северо-Западном федеральных округах. За 20 лет доля сельских населенных пунктов без населения выросла с 6 до 13%, а с населением до десяти человек - с 18 до 24%. Мелкодисперсный характер расселения затрудняет социальное обустройство сельских территорий.

Проблемы здравоохранения села: низкая плотность населения; плохое дорожно-транспортное сообщение. Социологическое исследование показало, что врачебная помощь территориально доступна только 49% селян, 40% - труднодоступна, а 9% - практически недоступна.

Образ жизни селян нельзя считать здоровым. На селе низкий уровень медицинской активности. Сельские жители в полтора раза реже горожан посещают врача, а госпитализируются лишь при неотложных состояниях.

В условиях, когда трудно рассчитывать на радикальное улучшение социально-экономической ситуации на селе, роль здравоохранения как фактора, обеспечивающего выживание населения, улучшающего его здоровье и качество жизни, возрастает.

Состояние здоровья сельского населения претерпевает отрицательную тенденцию и многие его параметры хуже, чем городского населения. Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения.

Изучив литературу по данной теме, я пришла к выводу, что медсестра должна знать симптомы этих заболеваний, чтобы вовремя вызвать врача, чтобы оказать помощь пациенту и оградить других от очага инфекции, а так же проводить профилактику в периоды эпидемии. Очень важно довести информацию по профилактике и оказанию доврачебной помощи до простых граждан. Медицинская сестра должна обучить родственников и самого больного уходу и правилам санитарной безопасности для того, что бы предупредить осложнения и не допустить, прогрессирования течения болезни.

Такимобразом, система охраны здоровья и  входящая в нее организация медицинской помощи гражданам - совершенно разные понятия по целям, средствам, значимости и ответственности. Система охраны здоровья граждан представляет  собой  совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Государство обязано гарантировать охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ. Здравоохранение (охрана здоровья) -  сложная динамическая функциональная система, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе своего развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и населения в целом. Ну как тут не вспомнить ВОЗовский (Всемирная Организация здравоохранения) лозунг: «Здоровье для всех, забота о каждом».

Охрана здоровья - это гарантированные права на безопасность граждан, на высокое качество окружающей среды, питьевой воды, продуктов питания и условий жизни и труда, достаточный уровень доходов, борьба с бедностью и безработицей, создание адекватных возможностей для физического, умственного и духовного развития, для стимулирования творческого потенциала и недопущение факторов и условий, негативно влияющих на здоровье.

Во многих странах система охраны здоровья отнесена к самым высоким приоритетам государственной политики. Ведь только здоровые и образованные люди способны полноценно и созидательно трудиться, создавать, строить, развивать, укреплять страну и общество, способны к здоровому и осознанному воспроизводству. Из изложенного четко вытекает роль и ответственность  государства. Задачей медицинской помощи является ее оказание всем нуждающимся и потому она должна быть доступной, своевременной, адекватной, полноценной и качественной.  В свою очередь медицинская помощь, как отраслевая прерогатива, может быть общей и специализированной, амбулаторной (включая первичную медико-санитарную помощь) и стационарной и включает в себя медиц3инскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и медицинский уход. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов медицины, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё совершенно необоснованно перекладывается на медицинскую отрасль. Другое дело, что медицинская отрасль должна выдвинуть свои условия и требования к функционированию других отраслей по критерию здоровья и даже контролировать их выполнение, но ответственность за всю систему охраны здоровья- это прерогатива государства.  

Выводы

Интересна и востребована, хотя трудна и гиперответственнаработа педиатрической медицинской сестры. Именно её высокой квалификации и организованности, в каком ритме проходит работа педиатрических отделений лечебных учреждений. Для работы в детском отделении медсестра должна пройти специализацию «Сестринское дело в педиатрии». Знания, умения и навыки, необходимые при работе с детьми, должны быть безупречными. Педиатрические медицинские сестры глубоко изучают детские болезни и анатомо-физиологические особенности детей разных возрастов и обязательно должна владеть навыками проведения реанимационных доврачебных мероприятий.

Медицинская сестра в любом отделении педиатрии участвует в лечебном процессе, а также ведет санитарно-просветительскую работу среди детей и их родителей.

Лечебные мероприятия включают в себя организацию вскармливания и питания старших детей и родителей по уходу, проведение медицинских манипуляций по назначению врача, раздачу лекарств и контроль их правильного приема, организацию и проведение гигиенических мероприятий, антропометрии, термометрии.

Инвазивные манипуляции медицинская сестра педиатрии должна проводить быстро, аккуратно и наименее болезненно, лекарства детям нужно давать «из рук медсестры в рот ребенка».

Внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные капельные вливания проводятся в процедурном кабинете либо в палате со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. При этом важно найти подход к ребенку и к маме, чтобы процедура доставляла наименьший дискомфорт.

Большое внимание следует уделять приему и сдаче дежурств, которые должны осуществляться у постели больного, с описанием состояния детей, температуры тела и других показателей. Медицинская сестра ежедневно снимает назначения из истории болезни ребенка, делая отметку в листах назначения.

Санпросветработа складывается из разъяснения содержания палаты в чистоте, необходимости соблюдения личной гигиены, режима отделения. Родителей медицинская сестра обучает правилам ухода за больным и здоровым ребенком, разъясняет необходимость точного выполнения врачебных назначений.

Работа медицинской сестры детского отделения требует максимальной внимательности, сосредоточенности, четкости в выполнении лечебных, диагностических и неотложных мероприятий. Кроме того, педиатрическая сестра должна быть добрым, чутким, милосердным человеком. Необходимо относиться к вверенным вам детям так, как вы хотели бы, чтобы относились к вашим родным деткам.

Список использованной литературы

  1. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Химиопрепараты против наиболее распространенных вирусных инфекций. Materiamed., Фармарус, 1996, №2(10), с. 15–27.
  2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. ГЭОТАР–МЕД, 2011, 399 с.
  3. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмаков С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. В кн. Экология и здоровье детей, под редакцией Студеникина М.Я., Ефимовой А.А. М., Медицина, 2008, с. 247–273.
  4. Горячева Л.Г., Романцов М.Г., Ботвиньева В.В. Циклоферон. Эффективное средство для педиатрии. Санкт–Петербург, Интермедика, 2002, с. 51–62.
  5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2011.
  6. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Маркова Т.П. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у часто болеющих детей. Consilium medicum.–Педиатрия (приложение), 2002, т.4, №3, с. 7–14.
  7. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия и эффективность Бронхо–мунала в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2009, №6, с. 49–52.
  8. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия ИРС–19 в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2010, №5, с.56–59.
  9. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей.
  10. Иммунокоррекция в педиатрии под ред. М.В. Костинова. М., Медицина для всех, 2010, с. 91–99.
  11. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико –иммунологическое обоснование применения иммудона у длительно и часто болеющих детей. Детский доктор, 2011, №7, с. 2–4.
  12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. РМЖ, 2002, т.10, №3, с. 125–129.
  13. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты в клинической практике. В кн. Практическое руководство по клинической иммунологии и аллергологии. Под ред. Р.М. Хаитова, М., 2013, с. 31–45.
  14. Орлова С.В. Энциклопедия биологически активных добавок к пище,2008, т. 1, с. 162.
  15. Ерофеев М.К., Максакова М.А., Шадрин А.С. и др. Оценка эффективности применения препарата "иммунал" с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний. Terramedica, 2010, №4, с. 37–9.
  16. http://mfvt.ru/ Медицинская практика. Информационный сайт для специалистов в области медицины. Онлайн проект Медицинского издательского дома «Практика» 14.09.09
  17. http://www.medcectre.ru/rabota-medsestry-detskogo-otdeleniya/ Февраль 26th, 2015"Справочник медицинской сестры" 2004, "Эксмо".
  18. http://www.demoscope.ru/  №593-594 07-20 апреля 2014г.
  19. http://www.medicinapediya.ru/  Под ред. проф. В.Л.Миняева, проф. Н.И. Вишнякова. Общественное здоровье и здравоохранение, 2003. Болезни органов дыхания.
  20. http://www.rmass.ru/ Комаров Ю.М. «О значительных и грубых ошибках при использовании показателей здоровья и здравоохранения».
  21. .http://www.rmass.ru/ Комаров Ю.М. «О Программе «Здоровая нация» Общественного народного фронта».
  22. http://www.vestnik.mednet/ Калининская А.А., Маликова Л.М. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва. Проблемы и пути реформирования здравоохранения села. 24.09.2015г.
  23. http://www.scienceforum.ru/ Мокшина К.А., Лубова Т.Н. Уровень заболеваемости населения России.
  24. http://www.kcherk.samgd.ru/ Собрание Представителей муниципального района Кинель-Черкасский Самарской области. Информация о результатах и основных направлениях деятельности в 2014 году МУЗ Кинель-Черкасская ЦРБ
  25. http://www.63.rospotrebnadzor.ru/ Доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Самарской области в 2014 году.
  26. http://www.tz-online.ru/ Н.Г. Нугманов, главный врач Кинель-Черкасской ЦРБ, интервью: Итоги 2014 года.
  27. http://www.fundamental-research.ru/ Научный журнал «Фундаментальные исследования» №10(часть1) 2011 год. Заболевания органов дыхания у детей.
  28. http://www.medlan.samara.ru/ Самарский областной информационно-аналитический центр. Статистика. Годовой отчет 2015

Заболевания органов дыхания у детей в Кинель-Черкасском районе. Роль медицинской сестры в профилактике на http://mirrorref.ru


Похожие рефераты, которые будут Вам интерестны.

1. Роль медицинской сестры педиатрического участка в профилактике близорукости у детей

2. Роль медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей

3. Роль медицинской сестры в первичной профилактике хронических бронхитов

4. Роль участковой медицинской сестры в профилактике сахарного диабета

5. Заболевания органов дыхания у детей

6. Изучение особенностей работы медицинской сестры в профилактике постинъекционных осложнений

7. Профессиональные заболевания органов дыхания

8. К ВОПРОСУ О МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ СРЕДИ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

9. Роль главной медицинской сестры в организации работы ЛПУ

10. Роль медицинской сестры в организации ухода за детьми с пиелонефритом