Роль медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей

Работа добавлена: 2017-02-09





Роль медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей на http://mirrorref.ru

Областное образовательное  автономное учреждение среднего профессионального образования

«Старооскольский медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа (дипломная работа)

На тему  «Роль медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей».

                                                                     Студентки 141 группы специальности

                                             060501 Сестринское дело

                                                           Щедриной Светланы Викторовны

                                                                      Научный руководитель

                                                                      Жидкова Галина Васильевна

 г. Старый Оскол, 2015 г.

Рецензия

    На рецензию представлена выпускная квалификационная работа студентки ООАУ СПО «Старооскольский медицинский колледж» 141 группы, специальности «Сестринское дело» Щедриной Светланы Викторовны по теме: «Роль медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей»

Структура дипломной работы соответствует требованиям.

    Дипломная работа посвящена изучению важной проблемы - профилактике и лечению язвенной болезни желудка у детей. Данная тема является актуальной в связи  с тем, что за последние годы отмечается рост числа заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезни  показал, что в Российской Федерации отмечается рост изучаемой патологии среди детской возрастной группы. Темп прироста с 1991 по 2008 г. составил-1,07%. Целью исследования дипломной работы явилось определение роли медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей.

    В дипломной работе были поставлены следующие задачи: выявление причинно-следственных связей между факторами риска и возникновением роста  язвенной болезни желудка в детском возрасте,выявление связи наследственной предрасположенности с развитием язвенной болезни у детей, выявление связи между наличием вредных привычек и развитием язвенной болезни у детей, выявление связи между возникновением стрессовых ситуаций и переутомления детей с развитием язвенной болезни.

   В дипломной работе отражены разделы: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, современные методы лечение, осложнения, профилактика и реабилитация, диспансеризация, сестринский процесс при язвенной болезни желудка.

     В дипломной представлено исследование, материалами которой послужили статистические данные о детях, находящихся на диспансерном учёте по язвенной болезни желудка  ДП№1 МБУЗ ГБ№1 Старооскольского округа, а так же результаты их анкетирования по ДП№1.

     Дипломная работа выполнена на основании изучения специальной литературы, методических рекомендаций и специальных интернет сайтов.

    Проведённое в дипломной работе исследование позволяет сделать вывод о недостаточной профилактической медицинской помощи; и сформулировать предложения по использованию полученных результатов в работе детских поликлиник.

   Выпускная квалификационная работа выполнена в соответствиями с предъявленными требованиями и оценивается на «                                    »

                                                                           Рецензент:

                                                                           Заведующая ДП№1 МБУЗ ГБ№1

                                                                           Старооскольского округа

                                                                           Врач высшей категории

                                                                           Ахунова Марина Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….................................................4

ГЛАВАI. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЯБЖ……………………………………………………………………………………...9

1.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА……………………….9

1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА…………………………………..18

1.3. КЛИНИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА……………………………………………….20

1.4. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА………………………………………..25

1.5. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ…………………………………………..29

1.6. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА…………………………………………….....31

1.7. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА……………………...39

1.8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА………………..41

1.9. ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА……………………………………..43

1.10. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ…..44

ГЛАВАII. НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА ПО ВЫЯВЛЕНИЮ  ФАКТОРОВ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ…………………………………………...49

2.1 АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО ДП№1 МБУЗ ГБ№1……………………......49

2.2 АНАЛИЗ ДАННЫХ АНКЕТИРОВАНИЯ…………………………………………………………53

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………………………….66

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………………………………..68

Список сокращений

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

АОЖ - антральный отдел желудка

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ-ультразвуковое исследование

ФГДС-фиброгастродуоденоскопия

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ВАО- базальное выделение соляной кислоты

МАО- максимальное выделение соляной кислоты

PH-метрия - измерение водородного показателя

HP-(helicobacterpylori)-хеликобактерная инфекция

Введение

По традиционному определению ВОЗ, язвенная болезнь желудка – общее хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного.

Мотивация

За последние годы отмечается рост числа заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Имеется тенденция к значительному омоложению и хронизации язвенной болезни у детей. Это связано с несбалансированным питанием, психологическими нагрузками, неблагоприятной экологией и социальными факторами.

Распространенность язвенной болезни среди гастроэнтерологических заболеваний составляет от 3,6 до 14,8%. (Сестринское дело в педиатрии. Н.Г. Севостьянова, с. 491) Мальчики и девочки младшего школьного возраста болеют одинаково часто, а в подростковом периоде заболеваемость увеличивается среди мальчиков.

В РФ распространённость ЯБ среди детского населения составляет 8-12% в структуре заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и 5-6% среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта  у детей. Язвенная болезнь  двенадцатиперстной кишки  выявляется у 81-87% детей, ЯБ желудка - у 11-13% детей, а сочетанная локализация у 4-6% детей с данным заболеванием.

Анализ многолетней динамики заболеваемости ЯБ показал, что в РФ отмечается рост изучаемой патологии среди детской возрастной группы. Темп прироста с 1991 по 2008 г. составил-1,07%.

Анализ частоты локализации ЯБ выявил: у подавляющего большинства детей, страдающих ЯБ в 93,3% диагностируется локализация язвенного дефекта в ДПК, в 6,4%-в желудке, а сочетанная локализация (желудок и ДПК) в 0,28%. У подростков страдающих язвенной болезнью ЯБДПК диагностируется в 81-87%, ЯБЖ в 11-13%, сочетанная в 4-6%.

Анализ возрастно-полового распределения ЯБ позволяет говорить о том, что заболевание встречается во всех возрастных группах. У детей максимальная частота ЯБДПК выявляется в возрасте 12-13 лет у девочек и 14-15 лет у мальчиков. Половые различия по частоте встречаемости ЯБДПК у детей до 4-8-летнего возраста отсутствуют, в то же время в дальнейшем имеет место тенденция увеличения числа больных мальчиков над девочками до 3:1 в возрасте 12-14 лет и достигает к 17-18-летнему возрасту 5:1.

В 1983 г. произошло событие, которое коренным образом изменило представление о патогенезе целого ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и в то же время предопределило невероятный прогресс - по существу революцию в гастроэнтерологии. Речь идет об открытии Барри Маршалла и Робина Уоррена микроорганизма Helicobacter pylori. За это ученые были удостоены Нобелевской премии. В настоящее время подтверждена важность инфекции Helicobacter pylori в развитии ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта и расширены показания к эрадикации микроорганизма.

На сегодняшний день проблема роста распространенности язвенной болезни у детей приобрела особую актуальность. С учетом актуальности данной проблемы я взяла эту тему для защиты выпускной квалификационной  работы.

Цель, задачи исследования. Методы исследования.

Объект исследования.

Цель:

               Определить роль медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей.

Задачи:

1.Выявить причинно-следственные связи между факторами риска и  ростом язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в детском  возрасте.

2.Выявить связь наследственной предрасположенности с развитием язвенной болезни у детей.

3. Выявить связь между наличием вредных привычек и развитием язвенной болезни у детей.

4.Выявить связь между возникновением стрессовых ситуаций и переутомления детей с развитием язвенной болезни.

         Материалы исследования:

           1.  Статистические данные  годовых отчетов ДП№1 МБУЗ ГБ №1 Старооскольского округа по структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта у детей.

           2.Результаты анкетирования детей, находящихся на диспансерном учёте у врача-гастроэнтеролога по ДП№1 МБУЗ ГБ№1.

      Методыисследования:

      1.Статистическая обработка данных проведена с помощью вариационной статистики с расчетом экстенсивных и интенсивных показателей.

      2. Анкетирование детей, находящихся на диспансерном учёте у врача-гастроэнтеролога по ДП№1 МБУЗ ГБ№1.

Объект исследования:

Язвенная болезнь желудка у детей.

ГЛАВАI. Язвенная болезнь желудка: этиология и патогенез, классификация и клиника, диагностика, лечение, осложнения, профилактика и реабилитация, диспансеризация, сестринский процесс при ЯБЖ.

1.1 Этиология и патогенез

В настоящее время установлено, что микроорганизмHelicobacter pylori (HP) является важным участником формирования таких патологических состояний, как острый и хронический гастрит, ЯБЖ и ЯБДПК, рак желудка, MALT - лимфома, причислен к канцерогенам 1 класса.

В конце прошлого века G. Bizzozero и Н. Salomon привлекли внимание бактериологов к спиралевидным бактериям, которые были выявлены ими на слизистой оболочке желудка умерших животных и людей.

В 1939 г. D. Doenges при вскрытии 242 умерших в 43% биоптатов слизистой желудка выделил неизвестную ему спиралевидную бактерию. (Корсун-ский А. А. Детская гастроэнтерология. Профилактические аспекты. 2003. С. 52)

Больные, у которых обнаружились эти микроорганизмы, в большинстве своем имели тяжелое течение язвенной болезни. С разработкой и широким внедрением в клиническую картину эндоскопических методов, повторное «открытие» этих бактерий последовало лишь в 1983 г., когда I. Warren и В. Marshall опубликовали работы, ставшие сенсационными.

Характеристика HP:

Helicobacter pylori - короткие извитые грамотрицательные микроаэрофильные бактерии - чаще всего имеют S-образную форму и достигают в длину 2,5 - 4 мкм при ширине 0,5 мкм. на одном конце бактериальной клетки располагаются 4-5 > жгутиков длиной 5-10 мкм.

HP обнаруживается в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка (СОЖ). В последние годы бактерии обнаружены в клетках СОЖ. Сохраненную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки HP не колонизирует. При частом закислении луковицы ДПК, там возникают участки дисплазии, где может существовать бактерия. При неблагоприятных условиях, в частности при антибактериальной терапии HP может переходить в кокковую форму.

Кроме хеликобактер пилори в настоящее время описаны и другие хели-кобактеры, их более 20 видов. (Табл. 1)

Основные представители родаHelicobacter и их роль в патологии человека.

                                                                                                          Таблица 1.

Микроорганизмы (основной источник выделения)

Болезни человека

НР (человек)

Гастрит, язва, МАЛТ - лимфома

H.heilmanii (человек)

Гастрит

H.fennelliaiCLO-3 (человек, животные)

Гастроэнерит, проктоколит, септицемия

H.pullorum,canis,rappini (человек, животные)

Гастроэнерит

Helikobacter spp. (животный 10 видов)

Не известны

Процент инфицированныхHelicobacterpylori от общего числа больных.

(Чертов Д.Н. и др. «Диагностика и лечение заболеваний ассоциированных с хеликобактерной инфекцией)

                                                                                                          Таблица 2.

Нозология

%

Язва желудка

Более 70

Дуоденальная язва

Более 90

Рецидивирующая язва

100

Эпидемиология и основные факторы патологического действия НР на клетки СОЖ

В эпидемиологии развития инфекции имеют значение:

1. возраст

2. географическое положение

3. социально – экономический статус

4. профессия

Инфицирование НР обычно осуществляется в детстве и при отсутствии лечения; бактерия персистирует в организме неопределенно долго. Наибольший риск инфицированности существует у детей в возрасте до 7 лет. Хеликобактерный гастрит развивается более чем у половины  людей, инфицированных в возрасте до 20 лет. В развивающихся странах уже к 10-летнему возрасту носителями Helicobacter pylori являются около 100% детей (Drumm В., 1997)

РаспространённостьHP инфекции в РФ составляет 60-70% у детей, достигая 80-90% к 20-летнему возрасту, и в более старших возрастных группах сохраняется примерно такая же частота. В развитых странах показатель инфицированияHP составляет приблизительно 16,5% у детей , 20% у подростков, но увеличивается с возрастом в среднем на 1 % в год, достигая уровня 50-60% у пожилых жителей.HP-инфекция выявляется у 85-95% больных ЯБДПК и 60-70% с ЯБЖ.

В странах Восточной Европы HP встречается у 40-70% населения. Чем ниже социально-экономический статус населения, тем выше риск инфицирования. Возможно это связано с чистотой питьевой воды и другими гигиеническими условиями, так как HP инфекция передается per os.

Врачи-гастроэнтерологи, как и весь медицинский персонал гастроэнтерологических клиник или отделений, являются группой риска заражения HP. Практически все они инфицированы этим микробом. Многие авторы указывают на инфекцию HP, как на профессиональную вредность с риском развития онкологических заболеваний у медицинских работников, наиболее тесно соприкасающихся с этим микроорганизмом.

Группами риска являются семьи хеликобактерных больных, континген-ты специализированных интернатов, психиатрических стационаров, детских домов.

Пути передачи:

1.Фекально-оральный путь:

- через зараженную питьевую воду (HP способен выжить до 2 недель в холодной воде);

- при употреблении в пищу сырых овощей, для поливки которых используется загрязненная вода.

2.Орально-оральный путь:

- при попадании слюны инфицированного человека к здоровому, например, при поцелуях, при пользовании одними столовыми приборами, «облизывание» сосок грудных младенцев и т.д.;

- редко - через недостаточно дезинфицированные эндоскопы или щипцы для биопсии (ятрогенный путь передачи).

3. Не исключается возможность передачи HP с микроаэрозолями, которые образуются при разговоре или кашле.

4. Имеются указания, что HP могут переносить некоторые домашние животные - собаки или кошки.

Факторы патологического действия HP на клетки СОЖ:

Спиралевидная форма и наличие жгутиков позволяет микробу хорошо передвигаться вязкой желудочной слизи, которая покрывает СОЖ.

HP способны прикрепляться на мембранах эпителиальных клеток желудка, обуславливая заселение этими бактериями.

Основным патогенным фактором для слизистой оболочки оказывается несоразмерный иммунный и воспалительный ответ макроорганизма на инфекцию HP.

Helicobacter pylori имеет ферменты: уреазу и каталазу.

Уреаза, выделяющаяся вокруг микроба, вызывает превращение мочевины в углекислый газ и аммиак, что нейтрализуетPН локально и защищает HP от бактерицидного действия соляной кислоты. Бактерия находится как бы в «облаке» щелочных продуктов.

Выделение каталазы и супероксиддисмутазы позволяет HP подавлять клеточный иммунный ответ макроорганизма, т.е. защищаться от лейкоцитов.

HP выделяет токсические ферменты - фосфолипазы А2 и С, протеиназу и глюкофосфатазу. В результате снижается резистентность эпителия к соляной кислоте, снижается вязкость желудочной слизи, повышение желудочной кисло-топродукции.

У больных с НР-антральным гастритом повышается уровень сывороточного гастрина, что ведет к увеличению секреции кислоты.

Содержание пепсиногена в крови у HP-инфицированных больных с дуоденальными язвами также повышено. HP-инфекция способна влиять на моторику желудка. Изменение моторики приводит к ускорению желудочной эвакуации и закислению содержимого двенадцатиперстной кишки.

HP вызывает развитие воспаления СОЖ, которое нередко протекает клинически скрыто.

Повышение желудочной секреции и изменение защитных свойств СОЖ, вызванных HP могут привести к развитию воспалительного эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки. По мере прогрессирования хронического воспаления в течение нескольких десятилетий, развивается атрофия и метаплазия желудочного эпителия, возрастает вероятность возникновения тяжелой дисплазии и рака желудка. В ДПК хеликобактер пилори существует в участках желудочной метаплазии слизистой оболочки. Практически всегда ЯБ ДПК, протекающая с высокой желудочной кислотопродукцией, связана с HP.

Таким образом, хеликобактер пилори хорошо защищен от неблагоприятной среды обитания в желудке и способен выделять патогенные для желудка вещества

Патогенез.

Формирование язвенного дефекта слизистой оболочки гастродуоденальной системы зависит от многих патогенетических факторов.

Общепризнанно, что язвенная болезнь развивается вследствие общих и местных расстройств нервной и гормональной регуляции трофики слизистой оболочки, нарушений секреторной и двигательной функции гастродуоденальной системы:

системы.

-повышается активность центра блуждающего нерва, что вызывает активацию секреторной и моторной функции желудка, повышение секреции соляной кислоты, пепсина, гастрина, снижение продукции слизистых веществ.

- нарушается активность гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, половых желез, пищеварительных гормонов (гастрина, секретина), биогенных аминов.

- повышается интрагастральное и интрадуоденальное давление и кислотность.

Факторами предрасполагающими к возникновению язвенной болезни является наследственная предрасположенность, нервно-психические перегрузки и физическое перенапряжение, прием некоторых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, бутадиена, резерпина, кортикостероидных гормонов), вредные привычки, погрешность в питании (злоупотребление грубой и острой пищей, большие перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, плохое пережевывание пищи).

На формирование патологических процессов в гастродуоденальной системе оказывает влияние нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и защитными свойствами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез  язвенной болезни можно представить в виде весов Шиайа, в которых на одной чаше находятся агрессивные факторы, на другой - защитные, последние в норме перевешивают. Нарушение равновесия возможно как при усилении агрессивных, так и при ослаблении защитных факторов.

Защитные факторы:

бикарбонатный барьер);

кишки;

-компенсаторное торможение секреции соляной кислоты и пепсина;

- стабильные процессы микроциркуляции;

- постоянная двигательная активность гастродуоденальной системы.

Агрессивные факторы:

- избыточное образование соляной кислоты, пепсина и желчной кислоты;

- иммунопатологические процессы (антитела, содержащие  IgG, нарушают защитный барьер слизистой оболочки и препятствуют процессам регенерации);

перстной кишки и в 70% - при язвенной болезни желудка). Хеликобактер пилори активно расселяются в антральном отделе желудка, вырабатывают различные токсины и ферменты (уреазу, протеиназу, каталазу, липазу), которые вызываю воспаление, и приводят к нарушению эвакуаторной функции и сбросу кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Весы Шиайа: соотношение основных протективных и агрессивных факторов, определяющих возможность язвообразования (Рысс Е.С., 1995).

Рисунок 1.

Исследованиями Московского НИИ педиатрии и детской хирургии доказано, что развитие хеликобактерного воспалительного процесса возможно только при определенных условиях: высокой вирулентности бактерии с одной стороны и снижение защитных сил организма хозяина - с другой.

Исходя из этого положения, патогенез развития Helicobacter pylori - ассоциированной патологии у детей представляется следующим образом:

Патогенез развитияHelicobacterpylori – ассоциированной

патологии у детей.

                                                                                                     Таблица 3.

1.2  Классификация

В зависимости от локализации:

1.Язва желудка:

а)кардиального отдела,

б)субкардиального отдела,

в)антрального отдела,

г)тела,

д)пилорического канала.

2. Язва малой кривизны.

3. Язва большой кривизны.

4. Язва передней или задней стенки желудка.

5. Язва двенадцатиперстной кишки (луковицы и внелуковичные).

Одиночные язвы.

Множественные язвы.

Язвенные дефекты диаметром более 2 см - большие язвы. Гигантские язвы - диаметром более 3 см.

Различают три стадии формирования язвы, согласно картине эндоскопического обследования:

1. Открытая язва.

2. Рубцующаяся язва.

3. Зарубцевавшаяся язва.

По клиническим проявлениям различают 4 фазы:

1 фаза - фаза язвенного дефекта,

2 фаза - фаза стихания язвенного процесса,

3 фаза - фаза рубцевания,

4 фаза - фаза клинико-эндоскопической ремиссии

Классификация язвенной болезни у детей. (Мазурин А.В., Прокопова И.В., 1984)

                                                                                                        Таблица 4.

По локализации

Клиникоэндос-копическая картина

Формы

Функциональная способность желудка

Сопутствующие заболевания

Язвенная болезнь

I стадия -

Не осложненная

Секреторная

Панкреатит

Желудка

«Свежая» язва

и моторная

Гепатит

Язвенная  болезнь

II стадия -

Осложненная:

а) повышена

Колит

двенадцатиперст-

начало эпители-

а) кровотечение

б) понижена

Холецистохо-

ной кишки

эпителизации

язвенн язвенногоязвенного

б) пенетрация

в) нормальная

лангит

дефекта

в) перфорация

г) стенозирование

привратника

Язва с двойной

III стадия-

Локализацией

заживление

язвенного

дефекта при

сохраняющемсяяяяяя

дуодените

IV стадия -

клинико-

эндоскопиче-

ская ремиссия

1.3 Клиническая картина

Стадия I-«свежая язва»

Дети, страдающие язвенной болезнью ДПК 1 стадии, предъявляют жалобы на боли в животе, возникающие как после приема пищи, через 2-4 часа, так и ночью. Имеется определенный ритм болей: голод - боль-облегчение после приема пищи — голод - боль и т.д. Однако, прием пищи приводит лишь к временному стиханию болей, но полного исчезновения последних не наблюдается. По характеру боли приступообразные, колющие, режущие, у подавляющего большинства возникают остро, внезапно. Боли могут иррадиировать в спину, поясницу, эпигастральную область, реже в правое плечо, лопатку.

Общее состояние детей изменяется, они принимают горизонтальное положение, иногда вынужденное, раздражительны, плаксивы, некоторые, напротив, крайне беспокойны, мечутся в постели. Отмечаются усиленное потоотделение, выраженный красный дермографизм, брадикардия, гипотония, пальпация живота затруднительна. При поверхностной пальпации отмечается напряжение брюшных мышц.

Болевой синдром сопровождается нарушением моторики в виде диспепсических расстройств у 85-90% детей (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, запор). При эндоскопическом исследовании выявляется «свежая язва» - дефект слизистой оболочки округлой или овальной формы, диаметром 6-8 мм, окруженный ограниченным высоким гиперемированным валом, создающим картину глубокого изъязвления. Края дефекта отечны, дно язвы покрыто наложениями серого, желтого или зеленого цвета. Более чем у половины детей обнаруживаются множественные язвы, клиническая картина язвенной болезни 1 стадии соответствует фазе обострения.

Стадия II-начало эпителизации  дефекта

II стадия характеризуется наличием поздних болей, возникающих в отличие от I стадии преимущественно днем. Сохраняется «мойнигановский» ритм болей, но у большинства детей боли после приема пищи исчезают почти полностью. Характер болей - давящие, тянущие, ноющие, нарастающие постепенно; иррадиация выражена в меньшей степени и наблюдается лишь у четвертой части детей.

Большинство детей переносят глубокую пальпацию, хотя она нередко сопровождается напряжением брюшных мышц и болезненностью, главным образом, пилородуоденальной области. Диспепсические расстройства выражены в меньшей степени, чем при I стадии заболевания. Визуально при гастродуоденоскопии отмечается начало эпителизации дефекта слизистой оболочки: уменьшение гиперемии и отека вокруг язвенного дефекта, сглаживание и исчезновение воспалительного вала. Края дефекта уплотняются, становятся неровными, надвигаются к центру язвы, уменьшая её размеры и глубину. Очищается дно и намечается конвергенция складок, направленных к язве, что отражает начало эпителизации язвенного дефекта слизистой оболочки. Эта клинико-эндоскопическая стадия также соответствует фазе обострения язвенной болезни.

Стадия III- заживление язвенного дефекта

Отмечается периодическая болезненность натощак или через 1-2 часа после еды без четкой локализации. В ночное время дети отмечают чувство голода или подсасывания в подложечной области. Как и при первых двух стадиях, сохраняется «мойнигановский» ритм болей, но после приема пищи боли исчезают. Глубокая пальпация живота становится возможной. Максимальная болезненность отмечается в пилородуоденальной области. Диспепсические расстройства у детей выражены умеренно.

При эндоскопическом исследовании дефект слизистой оболочки не определяется, однако имеются выраженный дуоденит и следы репарации язвенного поражения в виде рубца линейной формы или же «пятен» - участков грануляционной ткани. У некоторых детей рубец может отсутствовать. Стадия соответствует фазе неполной клинической ремиссии.

Стадия IV-ремиссия

Жалобы отсутствуют. Состояние детей удовлетворительное. Эндоскопически изменения слизистой оболочки желудка и ДПК не выявляются. Стойкой клинической ремиссии соответствует и эндоскопическая ремиссия. Переход I стадии во II наблюдается в середине 2-3 недели, II стадии в III - также в течение 2-3 недель. В целом наступление полной клинико-эндоскопической ремиссии, т.е. переход от I до IV стадии происходит в среднем в течение 2 лет.

У подавляющего большинства детей язвенный дефект слизистой оболочки локализуется в луковице ДПК, реже в желудке. Возможно сочетание язвы желудка с язвой ДПК, а так же с эрозивным дуоденитом.

У детей раннего возраста заболевание часто протекает атипично. Чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика сходна с таковой у взрослых, но более стертая. В большинстве случаев отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию, причину, их вызвавшую. Диспепсические расстройства у детей ветречаются реже и выражены меньше, чем у взрослых. Еще реже бывает изжога, отрыжка, гиперсаливация. Аппетит у большинства детей не нарушается, но у 1/5 больных он снижен.

В последнем случае возможна некоторая задержка физ. развития (исхудание). По мере развития язвенной болезни усиливается эмоциональная лабильность, нарушается сон вследствие значительных болевых ощущений. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в правом подреберье. Иногда отмечается болезненность на уровне остистых отростков VIII - XI (симптом Оппенховского) и в области поперечных отростков III поясничного позвонка (симптом Гербета).

К внелуковичным язвам относятся все язвы двенадцатиперстной кишки, локализующиеся в области бульбодуоденального перехода и дистальнее его

Возникновению этих язв способствует ряд дополнительных факторов, особое значение среди которых придается недостаточности привратника, врожденным или приобретенным аномалиям двенадцатиперстной кишки (удлинение, подвижность кишки, дивертикулы), желчных путей, дискинезии, низкое впадение общего желчного протока и т.д.).

Клиническая картина постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки у детей характеризуется упорными голодными болями натощак днем, которые возникают через 3-4 часа после приема пиши. Эти боли имеют характер режущих, колющих, острых, иррадиируют в спину, левую половину живота. Отмечается четкая периодичность их возникновения в зависимости от приема пищи весьма упорными и длительными, несмотря на активную противоязвенную терапию, являются ночные боли, от которых дети просыпаются, принимают вынужденное положение в постели. Нередко больные крайне беспокойны, эмоционально возбудимы, плаксивы. Длительность голодных спонтанных болей (днем) составляет до 30-40 суток; ночных - 25 - 30 суток.

В период обострения у детей отмечаются выраженная кожная гиперестезия, положительный симптом Менделя, диспепсические расстройства. Глубокая v пальпация практически невозможна и сопровождается «мышечной защитой» передней брюшной стенки. Пальпаторная болезненность сохраняется долго, нередко до 60 дней.

В отличие от язв, локализующихся в луковице двенадцатиперстной кишки, внелуковичные язвы рубцуются в 1.5-2 раза дольше (на 50-60 день).

Особенностью язвенной болезни у детей является ее сочетание с хроническим гастритом или с хроническим гастродуоденитом.

Обострение чаще наблюдается в осенне-весенний период года.

Клинические особенности течения язвенной болезни желудка:

- отсутствует сезонность обострений заболевания.

- характерны ранние боли после приема пищи.

- боли, как правило, сопровождаются тошнотой, отрыжкой воздухом.

Клинические особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

- отмечается сезонность обострений заболевания (чаще весной и осенью).

- характерны поздние «годные» и ночные боли.

-выражены нейровегетативные нарушения и психоэмоциональная лабильность.

Характерной особенностью внелуковичных язв является нередко возникающее острое обильное рецидивирующее дуоденальное кровотечение. Возможны пенетрации, стенозы, перфорации, перевисцериты.

1.4 Диагностика язвенной болезни желудка

Диагностические критерии

1.Опорные признаки:

- диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, изжога);

приемами пищи;

при перкуссии живота в эпигастрии;

2.Факультативные признаки:

- астенический синдром;

- отставание в физическом развитии;

-склонность к запорам или неустойчивый стул.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Основные методы:

-общий анализ крови :возможно увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, особенно при локализации язвы в пилорическом отделе желудка или в 12-перстной кишке. При неосложненной язвенной болезни в анализе не отмечается изменений числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы за исключением небольшого лимфоцитоза. При стенозе привратника возможна анемия, увеличение СОЭ. Перфорация язвы может вызвать лейкоцитоз, появление токсической зернистости в нейтрофилах, понижение СОЭ.

        -общий анализ мочи: при язвенной болезни показатели в норме.

-гастродуоденофиброскопия

Эндоскопическая картина

Язва представляет собой  дефект слизистой оболочки, достигающий серозного и даже мышечного слоя. Язва всегда сопровождается активным воспалением в окружающих тканях – гастродуоденитом.

ЯзваI стадии (свежая):

На фоне гипермированной и отечной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дефект округлой или овальной формы с ровными четкими краями размером от 5 до 10-15 мм. Дно дефекта  выполнено плотным наложением фибрина грязно – серого цвета.

Язва II стадии (эпителизация):

На фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки дефект неправильной формы с неровными краями (вследствие неравномерной эпителизации язвы). Дно дефекта очищено от фибрина. Видны участки розовой грануляционной ткани на дне язвы. По направлению к дефекту отмечается конвергенция складок.

Язва III стадии (рубец):

Слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки гипереми-рована, отечна. На месте язвы - линейной или звездчатой формы рубец розового цвета, к которому направлены складки слизистой оболочки. Если язва была неглубокой, вместо рубца может быть пятно белесоватого или розового цвета.

Язва IV стадии (ремиссия):

Эндоскопическая ремиссия. Воспалительные изменения слизистой оболочки не определяются.

Хроническая язва:

При обострении края ее глубоко подрыты, выраженный отек и инфильтрация окружающей слизистой оболочки. Дно язвы покрыто некротическими, массами, фибрином, иногда с геморрагическим выпотом. Цвет дна язвы от серо-желтого до коричневого. Беловато-розовые тяжи свидетельствуют об эпителизации, которая протекает медленно (2-3 мес.). Хроническая язва вне обострения определяется как дефект слизистой оболочки, размером 10-12 мм, овальной или неправильной формы, белесоватого цвета. Окружающая слизистая оболочка не изменена.

- R-графия желудка : симптом «ниши»

- РН-метрия желудка

Основные показатели секреторной функции желудка:

1. Базальное выделение соляной кислоты (ВАО) за 1 час:

а) 2 ммоль - норма, язва, рак желудка;

б) 2-5 ммоль - норма, язва желудка, двенадцатиперстной кишки;

в) 5 ммоль и выше - язва двенадцатиперстной кишки;

г) 20 ммоль и выше - синдром Золлингера-Эллисона.

2. Максимальное выделение соляной кислоты за 1 ч (МАО):

а) 0 ммоль - истинная ахлоргидрия, гастрит, рак желудка;

б) 1-20 ммоль - норма, язва желудка, рак желудка;

в) 20-25 ммоль - язва двенадцатиперстной кишки;

г) 35-60 ммоль - язва двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона;

д) 60 ммоль - синдром Золлингера-Эллисона.

3. Соотношение ВАО и НАО:

а) ВАО меньше НАО на 20% - норма, язва желудка, рак желудка;

б) ВАО составляет 20-40% МАО - язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

в) ВАО составляет 40-60% МАО - язва двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона;

г) ВАО больше НАО на 60% - синдром Золлингера-Эллисона.

- наличие хеликобактерной инфекции.

Основные методы диагностики инфекции HP

и показания к их применению.

                                                                                                          Таблица 5.

Метод диагностики

Показания к применению

Чувствительность

Специфичность

Серологический

Скрининговая диагностика инфекции HP

90%

90%

Микробиологический

Определение чувствительности HP к антибиотикам

80-90%

95%

Морфологический

Первичная диагностика инфекции HP у больных

90%

90%

Быстрый уреаз-ный тест

Первичная диагностика инфекции HP у больных

90%

90%

Дыхательный тест

Контроль полноты эрадикации

95%

100%

Диагностика и лечение ЯБ желудка и ДПК проводится согласно отраслевым стандартам медицинской помощи детям.

1.5 Осложнения

Как правило, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки очень быстро дает осложнения: кровотечения, перфорации (прободения), пенетрации, деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

Язвенное кровотечение возникает в том случае, если происходят дистрофические процессы в язвенном дефекте слизистой оболочки и разрушаются кровеносные сосуды. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда, при разрушении вены кровотечение не столь интенсивное, как при повреждении артерии. У детей с язвой желудка возникает рвота «кофейной гущей», но при хронической (каллезной) язве рвота может отсутствовать; при этом развивается железодефицитная анемия. При дуоденальной локализации язвы рвоты обычно не бывает, но наблюдается жидкий черный стул (мелена). В результате кровотечения снижается артериальное давление, возникают общая слабость, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, бледность кожных покровов, обморок и др.

Перфорация (прободение) язвы возникает остро, проявляется резкой болью в верхней половине живота, напоминающей удар кинжала, напряжением передней брюшной стенки. Живот становится втянутым и твердым. Состояние

больного ухудшается, возникает многократная рвота, нарастают симптомы интоксикации и обезвоживания организма. Прободению чаще подвергаются язвы желудка и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Пенетрация - проникновение язвы в соседние органы: в поджелудочную железу, желчные пути, печень, малый сальник. Пенетрация возникает при значительной величине язвы (10-15 мм в диаметре), на фоне длительного и тяжелого течения язвенной болезни. Характерным является упорный болевой синдром: боли постоянные не уменьшаются от приема антадидов, иррадиируют в спину, сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения, изжогой. Появляются признаки воспаления – лейкоцитоз, повышение температуры тела и СОЭ. Деформация и стеноз привратника являются наиболее частными осложнениями при локализации язвы в привратнике, луковице двенадцатиперстной кишки. В случае стеноза привратника возникает препятствие для эвакуации пиши из желудка.

На фоне существующих симптомов язвенной болезни появляются чувство тяжести и переполнения после еды, вздутие живота в верхних отделах.

При декомпенсации пища длительное время задерживается в желудке, возникает отрыжка тухлым, затем рвота, содержащая остатки.

1.6 Лечение

Основные принципы лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. Воздействие на хеликобактер пилори.

2. Купирование болевого синдрома.

3. Нормализация секреторной и моторной функции.

4. Ликвидация диспептических явлений и изменений со стороны общего состояния и внутренних органов.

Проводится комплексная этапная терапия с учетом периода болезни:

Iэтап - стационарное лечение в периоде обострения.

IIэтап - амбулаторное лечение (диспансерное наблюдение и лечение в периоде клинической ремиссии и сезонная профилактика рецидивов).

IIIэтап - санаторное лечение в период клинической или неполной эндоскопической ремиссии.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни - это отсутствие принципиальных различий и подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

- воздействие на факторы агрессии и/или защиты;

- этиологическая терапия;

- коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;

- индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых  медикаментов,   активность, т. е. умение себя обслуживать);

- финансовые возможности больного.

Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:

- этиологическое лечение;

- лечебный режим;

- лечебное питание;

- медикаментозное лечение;

- фитотерапию;

- применение минеральных вод;

- физиотерапевтическое лечение;

- местное лечение долго не заживающих язв.

Лечение проводится только в условиях стационара. Назначается диета стол №1а, №1б,№1: механически и химически щадящая слизистую оболочку ЖКТ. Прием пищи 6 раз в сутки. На первые 2 недели заболевания назначается стол 1а - вся пища подается в жидком или полужидком виде.

Перечень рекомендуемых блюд: хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит, супы на слизистом отваре с добавлением протертых вареных овощей и круп, яично-молочные смеси, сливок. Нежирные сорта рыбы, мяса, птицы, в основном рубленные, парового приготовления или отваренные в воде. Овощи в варенном и протертом виде (пюре, паровые суфле). Протертые каши (кроме пшенной) с добавлением молока или сливок, паровые пудинги, отварная вермишель. Яйца всмятку, паровые омлеты, блюда из взбитых яичных белков (снежки, меренги). Кисели, желе, муссы, протертые компоты из сладких сортов ягод, фруктовые и ягодные соки пополам с водой и сахаром, мед, варенье из сладких сортов ягод и фруктов, яблочный мармелад. Чай некрепкий с молоком, отвар шиповника с сахаром. Масло сливочное и растительное (оливковое, подсолнечное).

Запрещаются капуста белокочанная, репа, редька, брюква, редис, щавель, шпинат, лук, чеснок, грибы, бобовые, пряности и кофе.

Затем на 2 недели назначается стол 16 - блюда носят пюреобразный характер. В течение полугода назначается стол 1. умеренное механическое и химическое щажение - рубка, шинковка, разваривание, приготовление на пару.

Медикаментозное лечение

При обострении язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, используют средства с антибактериальной активностью: «Де-нол», метронидазол, амоксицилин, фуразолидон. Для уничтожения инфекции применяют современные методы лечения язвенной болезни - тройную и квадротерапию.

Варианты медикаментозной терапии.

Тройная эрадикационная терапия, вариант 1.

                                                                                                                    Таблица 6.

Омепразол (Лосек, Омез и др.) или рабопразол (Париет)

или Лансопразол (Лансофед,  Ланзап и др.)

Или Ранитидин висмут цитрат (Пи-

лорид)

По 20мг (капсула) 2 раза в день,

утром и вечером

30мг (капсула) 2 раза в день,

утром и вечером

400мг (капсула) 2 раза в день,

утром и вечером

7 дней

7 дней

7 дней

+

Кларитромицин (Клацид)

или Амоксицилин (Флемоксин Солютаб) или Тетрациклин

По 250мг (капсула) 2 раза в день, вместе с едой

По 500мг (таблетка) 4 раза в день или по 1000мг 2 раза в день, с едой

По 500мг (таблетки) 4 раза в день или по 1000мг 2 раза в день, с едой

7 дней

7 дней

7 дней

+

Метронидазол или Фуразолидон

По 400-500мг 2 раза в день, вместе с едой

По 200мг 2раза в день, с едой

7 дней

7 дней

Тройная эрадикационная терапия на основе препарата висмута.

                                                                                                      Таблица 7.

Де-Нол 240 мг 2р/день

Метронидазол 400 мг 3р/д

Амоксицилин 500 мг 3 р/д

Длительность 7 дней

(Эрадикация – 81%,

Тan WC,  1999

Де-Нол 120 мг 4 р/д

Метронидазол 400 мг 4 р/д

Тетрациклин 500 мг 4 р/д

Длительность – 7 дней

(Эрадикация – 89%,Chan FK, 1997)

Де-Нол 240 мг 2 р/д

Метронидазол 400 мг 2 р/д

Кларитромицин 250 мг 2 р/д

Длительность – 10 дней

(Эрадикация – 92%,

Lerang F, 1997)

Де-нол 240 мг 2 р/д

Фуразолидол 100 мг 4 р/д

Амоксицилин 500 мг 4 р/д

Длительность 14 дней

(Эрадикация – 86%,SegurfAM, 1997)

Де-Нол 240 мг 2 р/д

Фуразолидон 100 мг 2 р/д

Кларитромицин 250 мг 2 р/д

Длительность 7 дней

(Эрадикация – 92%,Liu W 19%)

Де-НОЛ 240 мг 2 р/д

Кларитромицин 250 мг 2 р/д

Амоксицилин 1000 мг 2 р/д

Длительность 7 дней

Эрадикация – 93%, Абдулхаков РА, 2000)

Де-Нол 120 мг 4 р/д

Кларитромицин 250 мг 4 р/д

Тетрациклин 250 мг 4 р/д

Длительность 10 дней (Эрадикация – 72%,NhijsJC 1994)

Де-Нол 120 мг 4 р/д

Кларитромицин 500 мг 2 р/д

Омепразол 40 мг 2 р/д

Длительность 7 дней

(Эрадикация – 83%,Forne M, 1998)

Четвертная эрадикационная терапия, вариант 2 (резервный) Таблица 8.

Омепразол

По 20 мг 2 раза в день

7 дней

Или

Фатомидин

По 20 мг 2 раза в день

Или

Ранитидин

По 150 мг 2 раза в день

+

Коллоидный субцитрат

Висмута (Де-Нол)

По 120 мг 4 раза в день

+

Тетрациклина  гидрохлорид

Или

Амоксициллин (Флемоксин Солютаб)

По 250 мг (капсула) 5 раз в день или по 500 мг 4  раза в день вместе с едой

По 500 мг (таблетка) 4 раза в день или по 1000 мг 2 раза в день с едой

7 дней

7 дней

+

Метронидазол

По 25 мг 4 раза в день или по 500 мг 2 раза в день вместе с едой

7 дней

Комбинированные препараты

Пилорид (ранитидин + висмута цитрат)

400 мг х 2 раза в день

4 недели

+

Кламитромицин

250 мг 4 раза в день

7 дней

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка  и двенадцатиперстной кишки . Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции HP обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение.

Эрадикация - это полное уничтожение бактерии HP (как вегетативной, так и кокковой форм) в желудке и в ДПК человека. Эрадикационная терапия не всегда оказывается успешной.  Эрадикации HP выше 80% является отличным показателем эффективности терапия.

Язвенная болезнь без эрадикации HP останется «хроническим рецидивирующим страданием», поэтому антихеликобактерную терапию необходимо проводить даже в фазе ремиссии, язвенной болезни для достижения эрадикации с целью полного излечения.

Эрадикация HP в слизистой желудка представляет собой труднейшую задачу клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач. Неадекватное и/или неправильное лечение инфекции приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков.

антихеликобактерного   лечения.   Никакой   самодеятельности,   «творчества», «рационализации»   на   этапе   клинического   применения эрадикационной терапии быть не может. Имеющиеся схемы лечения не случайны, их эффективность доказана, они соответствуют особенностям HP и фармакинетики препаратов, оценены их побочные эффекты, которые весьма незначительны.

Пациент должен понять смысл и принять правила лечения.

Практика показала, что для успешного лечения требуются как достаточный интеллект, так и определенные материальные возможности больного. Экономическая эффективность эрадикации на сегодняшний день доказана. Пациенту необходимо объяснять, что благодаря относительно дорогостоящему одноразовому лечению у него появляется шанс вылечиться от ЯБ ДПК с вероятностью примерно 70-80%, а от ЯБЖ - с вероятностью 50-60%, что в конечном итоге экономически выгодно.

кобактерная терапия может явиться составной частью лечения обострения ЯБ.

Ни одна из вышеперечисленных схем не приводит к 100% эрадикации, схемы постоянно модифицируются, дополняются и заменяются на более совершенные. Строгое выполнение приведенных схем эрадикации позволяет достичь ее в 80-95% случаев. Один из феноменов хеликобактериологии заключается в том, что, как уже указывалось, у взрослых людей реинфекция бывает редко: частота ее составляет 1-4% в год. У детей реинфекция отмечается значительно чаще. В детском и пожилом возрасте возможна спонтанная эрадикация без медикаментозного лечения.

Выбор схемы эрадикации

Если имеется ЯБДПК или ЯБЖ на фоне повышенной кислопродукции, предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокаторов протонного насоса (омепразол и аналоги).

Для предупреждения неэффективной антихеликобактерной терапии не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, ти-нидазол), если в анамнезе имел место прием данной группы препаратов по другим показаниям.

Стоимость препаратов, входящих в схему, должна соответствовать экономическим возможностям пациентов. Именно по этой причине часто предпочтение отдается схеме омепразол - амоксициллин - метронидазол, а не более эффективной, но дорогостоящей схеме омепразол - кларитромицин - амоксициллин.

Если первый курс эрадикационной терапии включал антибактериальный комплекс метронидазол - амоксициллин, то целесообразно при повторном курсе использовать комбинацию кларитромицин - амоксициллин. Желательно увеличить длительность лечения до 10 -14 дней.

Последним этапом аитихеликобактсрной терапии при резистентности являются схемы квадротерапии, которые наиболее эффективны в таких случаях.

Наряду с ингибиторами протонной помпы создан новый препарат, обладающий антисекреторным и антихеликобактерным эффектами — ранитидин и висмута цитрат - пилорид. По степени воздействия этот комбинированный препарат превосходит суммарные возможности блокатора Н2-рецепторов гис-тамина и соли висмута за счет синергизма, присущего данной химической структуре. Особые свойства пилорида позволяют добиваться высокого эради-кационного эффекта при комбинации не только с двумя, но даже с одним антибиотиком, например с кларитромицином, а также пролонгировать прием препарата после 7-дневного трехкомпонентного курса при ЯБЖ в течение 5 недель (400 мг 2 раза в день), так как пилорид обладает антихеликобактерной, антисекреторной и цитопро-тективной активностью..

Диагностика эрадикации - контроль успешности проведения антибактериального лечения - требует особого подхода.

после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

морфологический, уреазный) необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Эффективным антисекреторным действием обладают блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин). Блокаторы конечного этапа секреции соляной кислоты - омепразол, М-холиноблокаторы (гастроцепин).

Антацидные препараты, уменьшающие агрессивность соляной кислоты и пепсина. Предпочтение отдается не всасывающим антацидам, ввиду их пролонгированного действия - альмагель, фосфолюгель, гастал, маалокс. Эпителизации слизистой способствуют облепиховое масло, солкосерил, пентоксил, метилурацил.

При выраженном болевом синдроме используют кватерон, метацин, а также церукал, нормализующий моторику.

Показаны антиспастические препараты - папаверин, но-шпа. В лечении больных с повышенной кислотно-ферментообразующей функцией применяют минеральные воды: «Смирновскую», «Боржоми», температурой 37-38° С, за 1-1,5 часов до приема пищи.

При повышенной возбудимости показаны седативные препараты: валериана, кора крушины, бром, пустырник.

Используют физиотерапевтические методы лечения: бальнео- и грязелечение, аппаратная физиотерапия (электросон), ультразвук.

Через 3-4 месяца после выписки из стационара показано санаторно-курортное лечение. Для лечения язвенной болезни рекомендуются санатории Кавказских минеральных вод: «Ессентуки», «Кисловодск».

1.7 Реабилитация

Ранняя реабилитация предусматривает этиологическое лечение (цефазо-лин, амоксициллин, метронидазол, препараты висмута), антисекреторные средства: М-холинолитики-неселективные (атропин, платифиллин, метацин); селективные (гастроцепйн, пиренцепин). Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фаматидин, роксатидин). Антогонисты гастриновых рецепторов (проглумид, милид). Антациды (альмагель, фосфалюгель). Повышение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулирующие слизеобразование (карбеноксолон, сайтотек, энпростип), цитопротекторы, образующие защитную пленку (де-нол, смекта), обволакивающие (викаир, викалин). Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (церукал, регнал), спазмолитики (но-шпа, папаверин). Репаранты (солкосерил, гастрофарм, облепиховое масло), седативные, транквилизаторы. Имеет значение диетическое питание (диета №1), обогащенное лизоцимом, витаминами (в том числе витамином U).

Вся эта терапия проводится на госпитальном этапе, что приводит к восстановлению функции желудка.

Поздняя реабилитация осуществляется в местном санатории, где продолжается психотерапия, лечебная педагогика, дети получают полноценное питание, употребляют минеральную воду. Для приема внутрь используются сульфатная кальциево-магниево-натриевая, гидрокарбонатно-сульфитная, натриево-кальциевая воды, начиная с 1,5-2 мл/кг в течение первой недели, затем переходят на полную дозу (3-5 мл/кг) за 30-60 мин. до еды, в подогретом виде до 38-39°С в течение 3-4 недель. Применяются другие методы санаторной реабилитации: физиотерапия, ЛФК, но более осторожно, чем при гастрите.

Восстановительное лечение - вторичная профилактика, осуществляется в поликлинике, назначается полноценное питание, щадящий режим, по показаниям - седативные препараты, адаптогены: настойка женьшеня по 1 капле на год жизни, настойка элеутерокока. Через 6 месяцев после законченного санаторного лечения показано курортное лечение, которое заключается в повторном назначении минеральной воды для питья и минеральных ванн, физиотерапии, грязевых аппликаций на область желудка (осторожно). Важное значение имеет лечебная педагогика, ЛФК. Закаливающие процедуры (обливание, душ, купания, пребывание на свежем воздухе, прогулки).

1.8 Диспансеризация

Цель диспансеризации: профилактика обострений и возможных осложнении.

Диспансерное наблюдение проводится участковым педиатром и гастроэнтерологом.

Диспансеризация детей с язвенной болезнью.

                                                                                                      Схема № 1.

После выписки из стационара педиатр осматривает ребенка 1 раз в месяц в течение первого полугодия, затем ежеквартально в течение 2-3 лет, в дальнейшем 2 раза в год. Проводится противорецидивное лечение: курсами осенью и весной в течение 1-2 недель, назначаются антацидные средства, репаранты, фитотерапия, витамины и транквилизаторы, минеральные воды, физиотерапия. Школьникам дают дополнительный выходной день в середине недели, рекомендуются занятия лечебной физкультурой в специальной группе.

Программа лабораторно-инструменталъных исследований при язвенной болезни:

С диспансерного учета снимаются при наличии клинико-эндоскопической ремиссии на протяжении не менее 5 лет.

При постановке на «Д» учет по поводу заболевания ЯБ на больного ребенка заводится «Контрольная карта» диспансерного наблюдения» Форма № 030-У. В ней отражают систематические явки пациента на диспансерный осмотр, лечебно-профилактические мероприятия.

1.9 Профилактика

Профилактика язвенной болезни у детей очень сложна, т.к. своеобразие и сложность полиэтиологических факторов затрудняет разработку и осуществление конкретных мероприятий по предупреждению этого заболевания. Существенное значение имеют правильный распорядок дня, режим питания ребенка в семье и в коллективах, чередование физических и умственных нагрузок и устранение нервно - психических ситуаций.

Особое значение приобретает своевременность диагностики язвенной болезни, выявление предъязвенных состояний. Диспансеризация детей, больных язвенной болезнью, а также углубленное изучение группы риска позволяет в будущем уточнить причинно - следственные взаимоотношения этиологических факторов, способствующих заболеванию и предупредить развитие рецидивов и хронизации патологического процесса.

1.10  Сестринский процесс при заболевании ЯБ

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.Возможные проблемы пациента:

Возможные проблемы родителей:

Сестринское вмешательство

Информировать родителей и ребенка, если позволяет возраст, о факторах риска развития заболевания, клинических проявления, принципах лечения, возможных осложнениях.

При обострении язвенной болезни содействовать госпитализации ребенка в гастроэнтерологическое отделение. Создать атмосферу психологического комфорта и поддерживать у ребенка положительные эмоции во время его пребывания в стационаре. Вовлекать ребенка в планирование и реализацию сестринского ухода. Поощрять его к самоуходу при проведении личной гигиены.

Осуществлять мониторинг жизненно важных функций (пульс, АД, длительность болевого синдрома, характер рвоты, физиологических отправлений и др.).

При выраженном болевом синдроме, правильно проводить оценку боли, используя 10-балльную шкалу. Соблюдать тишину и охранительный режим, когда ребенок испытывает сильную боль. Научить родителей в домашних условиях оказывать помощь при болевом синдроме, используя психологические приемы и медикаментозные способы (растворимые и неабсорбируемые антациды). Но при этом нужно предупредить родителей, что длительный их прием и большие дозы антацидных препаратов могут вызвать осложнение, так называемый молочно-щелочной синдром (алкалоз, гиперкальциемию, азотемию).

Своевременно оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о нежелательных эффектах. Соблюдать правила применения лекарственных средств, раздражающих слизистую оболочку желудка.

Научить родителей оказывать помощь при рвоте в соответствии с алгоритмом действия:

- успокоить ребенка;

- усадить его или уложить на бок, подложить полотенце (исключить загрязнение постельного и нательного белья), поднести чистый тазик;

- во время рвоты придерживать голову ребенка, положив ему руку на лоб;

- после рвоты помочь умыться, дать прополоскать рот теплой водой и выпить несколько глотков кипяченой воды, уложить, создать комфортное положение в постели;

- осмотреть рвотные массы и оставить их до прихода врача.

Заранее готовить ребенка с помощью терапевтической игры к манипуляциям и диагностическим методам обследования, терпеливо объяснять при этом непонятные слова и термины. Учитывая уровень развития и информированности, стараться общаться напрямую, помочь осознать, что и зачем необходимо выполнять при подготовке к обследованиям и во время их проведения.

Обеспечить ребенка лечебным питанием. Ознакомить родителей и ребенка с особенностями диеты №1а. В первые дни обострения показаны молоко, сливки и другие молочные продукты (антацидное действие), в последующие дни в рацион добавляются слизистые молочные супы из протертых круп, заправленные желтком и сливочным маслом с минимальным количеством соли (создание мукозной защиты), яйца всмятку, из сладких блюд - кисель и желе. Прием пищи до 7 раз в сутки, на ночь - стакан теплого молока или киселя. Учитывая, что стол №1а полностью не отвечает физиологическим потребностям ребенка, его назначают на срок не более 1-ой недели. Клиническими признаками эффективности диеты являются уменьшение болевого синдрома и устранение диспептических явлений.

Через неделю назначается диета №16, в пищевой рацион добавляются молочные протертые каши (рисовая, овсяная, манная) и пудинги, белые сухари и паровые котлеты из мяса и рыбы, суфле, фрикадели, тефтели, белковый омлет, блюда из свежего творога, фрукты в виде пюре или протертые. Принципы расширения диеты - хорошая репарация дефектов слизистой, уменьшение клинических симптомов.

С 3 недели рекомендуется диета №1, которую необходимо соблюдать, на протяжении года. Пища должна быть легко усвояемой, не содержать экстрактивных веществ, острых, травмирующих слизистую оболочку желудка продуктов. Из рациона питания исключаются: мясные и рыбные бульоны, тугоплавкие жиры, крепкие овощные и грибные отвары, маринады, соления, черный хлеб, жареная пища, приправы, консервы, холодные и газированные напитки, кофе, какао, крепкий чай. Необходимо научить ребенка есть неторопливо, тщательно пережевывать пищу, избегать перекормов.

Через 6-12 месяцев, при условии стойкой ремиссии, постепенно переходят на «зигзагообразное» питание, однако появление болевого синдрома является прямым показанием к возвращению к более строгой диете.

Порекомендовать родителям при обострении заболевания обеспечить ребенку рациональный режим дня с пролонгированным сном, при бодрствовании - разнообразить досуг спокойными настольными играми, чтением интересных книг, прослушиванием музыки и другими любимыми занятиями.

Включить в режим дня занятия ЛФК: в начале заболевания проводить в медленном темпе при малой нагрузке с 12-15 минут, использовать только простые упражнения для малых и средних групп мышц, с небольшим количеством повторений, затем подключить упражнения для крупных мышц из облегчающих исходных положений, но исключить упражнения для мышц брюшного пресса. При улучшении состояния и переводе его на общий режим продолжительность занятий увеличить до 20 минут, проводить их в форме утренней гимнастики или в виде специальных групповых занятий. Помимо дыхательных и общеразвивающих упражнений из различных исходных положений, постепенно ввести упражнения для мышц брюшного пресса с последующим расслаблением, сочетать со спокойными играми, позволяющими восстановить нормальную адаптацию ребенка к физической нагрузке.

Обучить родителей правильно оценивать состояние ребенка, вносить изменения в план ухода в зависимости от его физического и психического состояния, заботиться о поддержании положительного эмоционального тонуса.

Посоветовать родителям, изменить негативные семейные традиции в отношении питания (не переедать, отказаться от жирной, соленой и острой пищи, соблюдать основные принципы лечебного питания). Вовлекать всех членов семьи в поддержание здорового образа жизни, обеспечить ребенку рациональный режим дня, адекватную физическую активность.

Убедить родителей продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачами - педиатром, гастроэнтерологом после выписки из стационара с целью контроля состояния, своевременного назначения и проведения сезонного противорецидивного лечения.

ГЛАВАII. Научно-исследовательская работа по выявлению факторов риска язвенной болезни желудка у детей.

           Структура заболеваемости желудочно-кишечного тракта у детей в возрасте от 0 до 18 лет, состоящих на диспансерном учёте в ДП№1 МБУЗ ГБ№1.

Таблица 1.

Возраст

Заболевания ЖКТ (абс.числа)

Заболевание ЯБ (абс.числа )

Удельный вес ЯБ (%)

2012 год

От 0 до 14 лет

898 (чел)

8 (чел)

0,89%

От 15 до 18 лет

235 (чел)

15 (чел)

6,4%

2013 год

От 0 до 14 лет

710 (чел)

7 (чел)

1%

От 15 до 18 лет

232 (чел)

10 (чел)

4,3%

2014 год

От 0 до 14 лет

630 (чел)

7 (чел)

1%

От 15 до 18 лет

195 (чел)

21 (чел)

11 %

Заключение:за последние 3 года по ДП№1 МБУЗ№1 количество детей и подростков, находящихся на диспансерном учёте у врача-гастроэнтеролога Архиповой Н.А. уменьшилось с 898 чел. в возрасте от 0 до 14 лет до 630 чел , у подростков с 235 чел. до 195 чел. Заболеваемость язвенной болезни за последние 3 года среди детей от 0 до 14 лет не изменилось и составляет 7-8 чел. Заболеваемость язвенной болезни среди подростков увеличилось с 15   до 21 чел в 2014 году. В структуре заболеваемости ЖКТ язвенная болезнь составляет у детей от 0 до 14 лет 0,89-1%; с 15 до 18 лет выросло до 11 %.

Учитывая рост заболеваемости язвенной болезни у подростков, была проведена  исследовательская работа по выявлению факторов риска, приводящих к возникновению данной патологии. Проводилось анонимное анкетирование в детской поликлиники №1 на приёме у врача-гастроэнтеролога. В нём участвовали  49  респондентов, в возрасте от  14 до 18 лет. Первично обратились на приём к гастроэнтерологу 7 человек (14,2%) ,  повторно 42 человека (85,8%). В анкете было представлено 14 вопросов.

                                           Анкета

вопрос

Абс.числа.

%

1.Настоящее обращение к врачу является для тебя первичным или повторным?

 -впервые

7 чел.

14,2%

-повторно

42 чел.

85,8%

2. Ты состоишь  в детской поликлинике на диспансерном учёте по язвенной болезни желудка?

-да

11

22,5%

   -нет

38

77,5%

3.  Тебя  часто беспокоят боли в животе?

-часто

33 чел.

67,3%

  -редко

16 чел.

32,7%

4. Где ты обследовался по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта:

*поликлиника

37 чел.

75,5%

 *стационар

7 чел.

14,2%

 *не обследовался?

5 чел.

10,3%

5. В твоей семье имеется наследственная предрасположенность по язвенной болезни?

-да

9 чел.

18,4%

-нет

40 чел.

81,6%

6. Тебе проводилось эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки?

-да

15 чел.

30,7%

-нет

34 чел.

69,3%

7.Ты соблюдаешь режим дня?

 -да

19 чел.

39%

 -нет

30 чел.

61%

8. Ты соблюдаешь режим питания?

  -да

15 чел.

30,6%

  -нет

34 чел.

69,4%

9. Ты имеешь вредные привычки

-да

2 чел.

4,1%

-нет

47 чел.

95,9%

10.  В твоей жизни часто  возникают стрессовые ситуации?

-да

27 чел.

55,1%

-нет

22 чел.

44,9%

11. После окончания занятий в учебном заведении ты испытываешь  переутомление?

  -да

32 чел.

65,3%

-нет

17 чел.

34,7%

12. Тебе проводились беседы в условиях поликлиники по вопросам профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта?

 -да

15 чел.

30,6%

 -нет

34 чел.

69,4%

13.Тебе проводились беседы в условиях школы по вопросам соблюдения режима дня и питания?

 -да

23 чел.

46,9%

 -нет

26 чел.

53,1%

14. Ты получаешь горячее питание в школе?

 -да

29 чел.

59,1%

 -нет

20 чел.

40,9%

Анализ анкетирования

Ты состоишь в детской поликлинике на диспансерном учёте по язвенной болезни желудка?

Рисунок №1

Заключение:   22,5%(11 чел.)  респондента  состоят на диспансерном учёте по язвенной болезни   желудка у гастроэнтеролога, 77,5 % (38 чел.) респондентов находились на приёме у гастроэнтеролога по другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Тебя часто беспокоят боли в животе?

Рисунок  №2

Заключение: Абсолютное большинство респондентов 67,3% (33 чел.) обратились к врачу-гастроэнтерологу по поводу частых болей в животе, у 32,7%(16 чел.) респондентов боли в животе возникают эпизодически.

Где ты обследовался  по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта?

Рисунок  №3

Заключение: В условиях поликлиники по гастропатологии обследовались  75,5% (37 чел.) респондентов, в условиях стационара 14,2% (7 чел.) респондентов и 10,3% (5 чел.) респондентов не были обследованы к моменту обращения к врачу-гастроэнтерологу.

В твоей семье имеется наследственная предрасположенность по язвенной болезни?

Рисунок  №4

Заключение: Наследственную предрасположенность по язвенной болезни имеют 18,4% (9 чел.) респондентов.

 Тебе проводилось эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки?

Рисунок  №5

    Заключение: Эндоскопическое обследование желудка было проведено 30,7% (15 чел.)  респонденту.

Ты соблюдаешь режим дня?

Рисунок  №6

Заключение: Большинство респондентов 61% (30 чел.)  не соблюдают режим дня.

Ты соблюдаешь режим питания?

Рисунок №7

Заключение: Большинство  респондентов- 69,4% (34 чел.)   не соблюдают режим питания.

Ты имеешь вредные привычки?

Рисунок №8

Заключение: Большинство респондентов 95,9% (47 чел.) не имеют вредных привычек.

В твоей жизни часто возникают стрессовые ситуации?

Рисунок №9

Заключение: У 55,1 % (27 чел.)  респондентов в жизни часто возникают стрессовые ситуации.

После окончания занятий в учебном заведении ты испытываешь переутомление?

Рисунок №10

Заключение: После окончания учебных занятий 65,3% (32 чел.) респондентов испытывают переутомление.

Тебе проводились беседы в условиях поликлиники по вопросам профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта

Рисунок №11

Заключение: Большинству респондентам 69,4 % (34 чел.)в поликлинике не проводились беседы по вопросам профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Тебе проводились беседы в условиях школы по вопросам режима дня и питания?

Рисунок №12

Заключение:53,1% (26 чел) респондентов в школе не проводились беседы по вопросам режима дня и питания.

Ты получаешь горячее питание в школе?

Рисунок №13

Заключение: 40,9%% (20 чел.) респондентов не получают горячее питание в школе.

Вывод: при анкетировании были получены следующие данные: рост ЯБ среди подростков складывается из множества факторов. Приоритетными являются: несоблюдение рационального питания  (69,4%) ,несоблюдение режима дня (61%), частые стрессовые ситуации (55,1%), наследственная предрасположенность (18,4%),  переутомление (65,3%),недостаточная санитарно-просветительская работа по вопросам профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта в школе и детской поликлинике.

Заключение

Росту язвенной болезни среди детей и подростков способствует употребление в пищу продуктов, содержащих красители, консерванты, усилители запаха, вкуса, цвета, общее ухудшение здоровья детей и снижение иммунитета, ухудшение материального состояния большинства семей, частые стрессовые ситуации,  а так же плохая экологическая обстановка.

Важнейшим проявлением риска развития ЯБ является комплекс факторов, включающих наследственное  предрасположение к ЯБ, неблагоприятное влияние экологических факторов, несбалансированное питание и отсутствие четкого режима дня, наличие контакта в семье с больным хеликобактерной инфекцией.

Выделение группы риска должно стать одной из центральных задач медицинских работников.

К сожалению, профилактическая работа еще не получила надлежащего развития, что приводит к поздней  диагностика ЯБ. Потому заболеваемость ЯБ не имеет тенденции к снижению.

На фоне ухудшения экономической ситуации нарастают психоэмоциональные перегрузки, снижаются показатели, отражающие «качество жизни» и, прежде всего, качество питания детей. При современных ценах на медикаменты перспектива значительных затрат приводит к отказу от лечения. Необходимо  учитывать так же  ограничения затрат на санаторно-курортное лечение и диетическое питание.

Задача медицинских работников заключается в том, чтобы изменить направление - перейти от дорогостоящих методов лечения больных к проведению принципов профилактической   и превентивной   профилактике язвенной болезни.

В связи с ростом числа детей, имеющих язвенную болезнь желудка, необходимо проводить мероприятия, направленные на снижение роста данного заболевания. Для чего предлагается:

- пропагандировать соблюдения режима дня и качественного питания детям.

- уменьшить стрессовую и эмоциональную нагрузку на детей, соблюдая правила составления школьного расписания согласно Сан.Пину. 2.4.2.2821-10 от 29 декабря 2010 г.

-проводить санитарно-профилактическую работу по своевременному обращению детей к врачу-гастроэнтерологу.

-улучшить просветительскую работу по рациональному питанию детей и привлечению их к горячему питанию в школьных столовых.

-пропагандировать здоровый образ жизни, проводя беседы о вреде курения и употребления спиртных напитков среди подростков.

-своевременно направлять на консультацию к врачу гастроэнтерологу  детей с впервые возникшими   болями в животе.

Библиография

  1. Ахмедов Т.И., Белоусов Ю.В., Скумин В.А., Федоренко Н.А. Немедика-

ментозные методы реабилитации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей и подростков: Учеб. пособие для врачей.-Москва:Консул,2010.-156 с.

  1. Барановская А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в ра-

боте терапевта и семейного врача. -СПб: Фолиант, 2011.-416 с.

  1. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных. // Консилиум, 2011. - № 2. - С. 4-10.
  2. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение .-СПб.: Политехника, 2012-242 с.
  3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. и др. Пилорический хеликобактериоз: диагностика и лечение// Лечащий врач, июнь 2012, № 6. - С.
  4. Дегтярёва И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь (современные аспекты диагностики и лечения).-К.: Здоровья, 2010.-333 с.
  5. Затолокин В.Д. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением.- Воронеж: Изд-во Воронеж. Ун-та,2013.-197 с.
  6. Ивашкин В.М., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гаcтроэнтерологии. -М.: ООО Издат. дом М-Вести. 2011, С 107-112.
  7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Лапина Т.Д., Хакимова Д.Р. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. 2012. С. 11-15, 23-27
  8. Маев И.В. Современные подходы  к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Лечащий врач, июнь 2013, № 5. - С. 4-8.

Мосин В.И., Шварц В.Я.

  1. Полотнянко Е.Ю., Климанская Е.В., Каганов Б.С. и др. Оценка эффективности эрадикационной терапии при инфекции Helicobacter pylori у детей// Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 3. № 6. С. 13
  2. Севостьянова Н.Г. Сестринское дело в педиатрии. I ч. - М.: АНМИ, 2010. С.491-503.
  3. Чертов Д.Н., Дмитриева Т.В., Жернакова Н.И., Дмитриев В.Н. Диагностика и лечение заболеваний ассоциированных с хеликобактерной инфекцией. - Белгород, 2010.
  4. Яргина О.А. Петрова Е.В., Чередниченко A.M. Язвенная болезнь как психологическое заболевание у детей подросткового возраста. // Вопросы детской диетологии. 2011. Т. 2. № 3. С. 98-99.

Отзыв научного руководителя

                                        На выпускную квалификационную работу (дипломную работу)  по теме:

«Роль медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей»

Щедриной Светланы Викторовны студентки 141 группы специальности 060501 «Сестринское дело»

Дипломная работа Щедриной Светланы Викторовны выполнена в соответствии с требованиями.

Дипломная работа посвящена изучению важной проблемы - профилактике и лечению язвенной болезни желудка у детей. Данная тема является актуальной в связи  с тем, что за последние годы отмечается рост числа заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

В дипломной представлено исследование, материалами которой послужили статистические данные о детях, находящихся на диспансерном учёте по язвенной болезни желудка  ДП№1 МБУЗ ГБ№1 Старооскольского округа, а так же результаты их анкетирования по ДП№1. Сделаны выводы на основании исследования.

Цели достигнуты. Тема работы раскрыта полностью. В содержании отражены все разделы, предусмотренные темой данной работы.

Дипломная работа написана на хорошей теоретической основе специальной литературы, имеет практическую ценность.

Щедрина  С.В. заслуживает присвоения соответствующей квалификации «Медицинской сестры» и хорошей оценки при условии удачной защиты.

Преподаватель                                                                 Жидкова Г.В.

ООАУ СПО

«Старооскольский

медицинский колледж»

Роль медицинской сестры в профилактике и лечении язвенной болезни желудка у детей на http://mirrorref.ru


Похожие рефераты, которые будут Вам интерестны.

1. СЕСТРИНСКИЙ УХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

2. Роль медицинской сестры педиатрического участка в профилактике близорукости у детей

3. Заболевания органов дыхания у детей в Кинель-Черкасском районе. Роль медицинской сестры в профилактике

4. Роль медицинской сестры в первичной профилактике хронических бронхитов

5. Роль участковой медицинской сестры в профилактике сахарного диабета

6. Методы оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Виды желудочно-кишечных анастомозов при резекции желуд¬ка. Лапароскопическая резекция желудка

7. Фармакотерапия язвенной болезни желудка

8. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Классификация, патогенез, клиника

9. Изучение особенностей работы медицинской сестры в профилактике постинъекционных осложнений

10. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Показания к хирургической терапии по С.С.Юдину