ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Работа добавлена:






ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ на http://mirrorref.ru

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов (МНОАР)

Министерство здравоохранения Свердловской области

ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ

Научно-практическое Общество анестезиологов-реаниматологов Свердловской области

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК ПП УГМА

Второй всероссийский образовательный форум

«ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

_______________________________________________

Екатеринбург

2013

Оглавление

  • Оглавление
  • 1. анестезия при ОПЕРАЦИИ КЕСАрЕВА СЕЧЕНИЯ
  • Нозологии по МКБ Х, которые могут относиться к проблеме анестезии при операции кесарева сечения
  • Основные положения
  • Общая анестезия при операции кесарева сечения
  • Показания
  • Регионарная анестезия в акушерстве
  • Показания к эпидуральной и спинальной анестезии
  • Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
  • Общая анестезия (ОА) Ключевые этапы
  • Спинальная анестезия (СА) Ключевые этапы
  • Эпидуральная анестезия (ЭА). Ключевые этапы
  • Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). Ключевые этапы
  • Изменения в организме беременной женщины с позиции
  • анестезиолога-реаниматолога
  • Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при физиологически протекающей беременности
  • Значение изменений сердечно-сосудистой системы для анестезиолога-реаниматолога:
  • Изменения дыхания при физиологически протекающей беременности
  • Значение изменений дыхания для анестезиолога:
  • Изменения нервной системы при физиологически протекающей беременности
  • Изменения печени при физиологически протекающей беременности
  • Изменения почек и мочевыводящих путей при физиологически протекающей беременности
  • Изменения системы гемостаза при физиологически протекающей беременности
  • Изменения органов желудочно-кишечного тракта при физиологически протекающей беременности
  • Значение изменений желудочно-кишечного тракта для анестезиолога:
  • FDA (The US Food and Drug Administration )
  • Категории препаратов, применяемых во время беременности
  • Литература
  • 2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
  • Основные положения
  • Влияние родовой боли на состояние женщины и плода
  • Литература
  • НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯХ (ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ)
  • Введение
  • Преэклампсия. Основные положения:
  • Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза
  • При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч)
  • При олигурии
  • Литература
  • ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
  • Причины остановки сердца во время беременности
  • Первая помощь
  • Специализированная помощь
  • Помощь матери – согласно руководствам BLS и ACLS
  • Акушерская тактика у пациенток с видимым увеличением матки вследствие беременности
  • Какое оборудование абсолютно необходимо?
  • Резюме
  • Литература
  • НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ
  • Введение
  • Этиология тяжелого сепсиса и септического шока в акушерстве по МКБ X
  • Основные положения
  • Дальнейшее лечение (6 ч и далее)
  • Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада
  • Литература
  • ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ
  • Перечень мероприятий по лечению системной токсичности местных анестетиков
  • Литература
  • 7. Интенсивная терапия и анестезия при КРОВОПОТЕРЕ В АКУШЕРСТВЕ
  • Введение
  • Перечень кровотечений в акушерстве по МКБ-10 (XV класс)
  • Общие положения
  • Заключение
  • Литература
  • 8. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ
  • Введение
  • Анатомия вен нижних конечностей
  • Определение ВТЭО по МКБ Х
  • Профилактика эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений
  • Лечебная тактика при развитии тромбоза глубоких вен
  • Лечебная тактика при ТГВ во время беременности
  • Лечебная тактика на этапе родоразрешения
  • Лечебная тактика при тромбоэмболии легочной артерии
  • Лечебная тактика при ТЭЛА во время беременности
  • Факторы риска для послеродовых ВТЭО (АССР, 2012)
  • Литература
  • 9. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
  • Введение
  • Основные положения
  • Классификация антиретровирусных препаратов
  • Заключение
  • Литература
  • БЕРЕМЕННОСТЬ И ОЖИРЕНИЕ: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
  • Введение
  • Общие положения
  • Физиологические изменения у беременных с ожирением
  •  Дыхательная система
  • Сердечно-сосудистая система
  • Желудочно-кишечный тракт
  • Мочевыделительная система
  • Эндокринная система
  • Опорно-двигательный аппарат и подкожно-жировая клетчатка
  • Метаболизм 
  • Система свертывания крови
  • Ожирение и беременность
  • Анестезиологическое обеспечение
  • Общие рекомендации
  • Оборудование 
  • Обезболивание родов
  • Обезболивание оперативного родоразрешения 
  • Регионарная анестезия
  • Эпидуральная анестезия
  • Спинальная анестезия
  • Комбинированная спинально − эпидуральная анестезия
  • Продленная спинальная анестезия
  • Общая анестезия
  • Технология общей анестезии у беременных с ожирением
  • Восстановление дыхания, появление сознания, экстубация – этапы предельного внимания анестезиолога, проводящего общую анестезию пациенткам с ожирением.
  • Обезболивание в послеоперационном периоде
  • Послеоперационный уход
  • Резюме
  • Литература:
  • 11. АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ ДИСКРЕДИТИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ ПЛОДА
  • Асфиксия плода
  • Диагностика асфиксии в родах
  • Изменения ЧСС плода (ЧССП) и примеры
  • Кислотно-основной статус
  • Как быстро необходимо родить при страдании плода?
  • Планирование анестезии
  • Дыхательные пути и их изменения во время беременности
  • Коррекция материнских факторов для улучшения маточного кровотока
  • Обеспечение кислородом
  • Коррекция факторов плода для улучшения маточного кровотока
  • Нейроаксиальная анестезия при экстренном оперативном родоразрешении
  • Общая анестезия
  • Каковы вероятные причины асфиксии плода, возникающей при выполнении операции кесарева сечения в условиях общей анестезии
  • 12. БОЛЬ В СПИНЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
  • Основные понятия
  • Исследования
  • Лечение
  • 13. ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПРИ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
  • Введение
  • Факторы риска возникновения интраоперационной тошноты и рвоты
  • Общие положения
  • Заключение
  • Литература
  • 14. ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДОВ
  • Определение
  • Заключение
  • Литература
  • 15. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ У БЕРЕМЕННЫХ
  • Влияние беременности на функции желудка
  • Пероральный прием пищи во время родов
  • Подготовка к операции кесарева сечения
  • Голодание в предоперационном периоде при плановых операциях в акушерстве.
  • Экстренные операции в акушерстве с использованием регионарной анестезии
  • Экстренные операции в акушерстве в условиях общей анестезии.
  • Факторы, которые могут влиять на проведение анестезии
  • Употребление пищи и жидкостей после операции кесарева сечения
  • Фармакологическая профилактика аспирационного синдрома в акушерстве
  • Антагонисты гистаминовых рецепторов II типа
  • Ингибиторы протонной помпы
  • Литература
  • 16. ИНСУЛЬТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
  • Основные понятия
  • Исследования
  • Лечение
  • Анестезия
  • Предупреждения и рекомендации
  • Контрольный список
  • 17. Анестезия и интенсивная терапия беременных, рожениц и родильниц с опухолями головного мозга
  • Основные понятия
  • Заключение
  • Литература
  • 18. Невропатия лицевого нерва
  • Основные понятия
  • Лечение
  • Анестезия
  • Основные выводы
  • 19. Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников
  • Введение
  • Активное развитие новых вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не только помогает женщинам решить проблемы бесплодия различного генеза, но и может сопровождаться различными осложнениями, такими как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]. Впервые синдром был описан в 1943 г. как «syndrome d'hyperluteinisation massive des ovaries» (OHSS), и первый летальный исход СГЯ зафиксирован в 1951 г. от почечной недостаточности [1]. Эта патология еще недостаточно известна широкому кругу врачей, особенно анестезиологам-реаниматологам и могут возникнуть определенные трудности как с диагностикой СГЯ, так и с проведением адекватного лечения в тех случаях, когда пациентка требует проведения интенсивной терапии. Основной целью данных клинических рекомендаций является представление основных положений о СГЯ с точки зрения проведения интенсивной терапии и профилактики возможных осложнений, поскольку активное внедрение ВРТ в программы лечения бесплодия и прогрессивное увеличение частоты применения стимуляции суперовуляции неизбежно будет сопровождаться увеличением СГЯ. Данные клинические рекомендации представлены Федерации анестезиологов-реаниматологов России.
  • Заключение
  • Список литературы
  • Синдром гиперстимуляции яичников: патогенетическое обоснование интенсивной терапии  /Е.М. Шифман, О.К. Погодин, Е.Г. Гуменюк [и др.] //Анестезиология и реаниматология - 2007-№ 4-С. 33-38
  • 20. Анестезия и интенсивная терапия у беременных с синдромом Ландри-Гийена-Барре-Штроля (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулопатия)
  • Основные выводы
  • Литература
  • 21. Синдром запястного канала
  • Основные понятия
  • Исследования
  • Лечение
  • Анестезия
  • Основные выводы
  • 22. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В АКУШЕРСТВЕ
  • Введение
  • Преэклампсия и HELLP-синдром
  • Патогенез
  • Лабораторная диагностика
  • Материнские осложнения
  • Перинатальные осложнения
  • Дифференциальный диагноз
  • Патоморфология
  • Лечебная тактика
  • Терапия кортикостероидами
  • Терапия преэклампсии
  • Коррекция коагулопатии
  • Инфузионная терапия
  • Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза
  • Метод анестезии при родоразрешении
  • Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) (Acute fatty liver of pregnancy)
  • Этиология и патогенез
  • Клинические проявления
  • Лабораторные изменения
  • Патоморфология
  • Лечебная тактика
  • Холестатический гепатоз беременных (Intrahepatic cholestasis of pregnancy) (ХГБ)
  • Этиология и патогенез ХГБ
  • Патоморфология
  • Основные симптомы ХГБ
  • Лабораторная диагностика
  • Лечебная тактика
  • Заключение
  • Литература

1. анестезия  при ОПЕРАЦИИ КЕСАрЕВА СЕЧЕНИЯ

Проект клинических рекомендаций

А.В. Куликов, Е.М. Шифман, С.В. Сокологорский, А.Л.Левит, Э.В. Недашковский, И.Б. Заболотских,  Д.Н. Уваров,  Г.В. Филлипович,  А.В. Калинин, А.А. Матковский, А.С. Быков, С.Г. Абабков, Кинжалова С.В.,   С.Г. Дубровин, И.В. Братищев

Уральская государственная медицинская академия, Университет дружбы народов, Областной перинатальный центр г. Екатеринбург, Первый МГМУ им.И.М. Сеченова,Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. В.Н. Кулакова, УрНИИ ОММ г. Екатеринбург, Северный государственный медицинский университет, Кубанский государственный медицинский университет

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций:

WorldHealthOrganization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG),International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO),Collège National des Gynécologues et ObstétriciensFrançais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, American Society of Anesthesiologists.

А также основные мировые руководства по анестезии в акушерстве:

Chestnut”s  Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.,

Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh  [et al.].-LippincottWilliams&Wilkins-2013-861 p.

Нозологии  по МКБ Х, которые могут относиться к проблеме анестезии при операции кесарева сечения

O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

O82.0 Проведение элективного кесарева сечения

      O82.1 Проведение срочного кесарева сечения

      O82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией

      O82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения

      O82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненного

      O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения

O29 Осложнения,  связанные с проведением анестезии в период беременности

      Включено: осложнения у матери,  вызванные применением общей  или местной  анестезии,  болеутоляющих или седативных препаратов во время беременности

      O29.0 Легочные осложнения анестезии в период беременности

      O29.1 Кардиологические осложнения анестезии в период беременности

      O29.2 Осложнения со стороны  центральной нервной системы в связис анестезией в период беременности

      O29.3 Токсическая реакция на местную анестезию в период беременности

      O29.4 Головные боли,  вызванные проведением  спинномзоговой  илиэпидуральной анестезии в период беременности

      O29.5 Другие осложнения спинномозговой или эпидуральной  анестезии в период беременности

      O29.6 Неудача или трудности при интубации во время беременности

      O29.8 Другие осложнения анестезии в период беременности

O29.9 Осложнение анестезии в период беременности неуточненное

O74 Осложнения,  связанные  с проведением анестезии во время родов и родоразрешения

      Включено: осложнения у матери, вызванные применением средств для общей или местной анестезии,  болеутоляющих или других седативных препаратов во время родов и родоразрешения

      O74.0 Аспирационныйпневмонит вследствие анестезии во время  родов и родоразрешения

      O74.1 Другие осложнения со стороны легких  вследствие  анестезииво время родов и родоразрешения

      O74.2 Осложнения со стороны сердца вследствие анестезии во время родов и родоразрешения

      O74.3 Осложнения со стороны центральной нервной системы  вследствие анестезии во время родов и родоразрешения

      O74.4 Токсическая реакция на местную анестезию во время родов  иродоразрешения

      O74.5 Головные боли,  связанные с проведением  спинномозговой  и эпидуральной  анестезии  во  время родов во время родов и родоразрешения

      O74.6 Другие  осложнения спинномозговой и эпидуральной анестезииво время родов во время родов и родоразрешения

      O74.7 Неудачная попытка или трудности при интубации во время родов во время родов и родоразрешения

      O74.8 Другие  осложнения анестезии во время родов во время родов и родоразрешения

      O74.9 Осложнение  анестезии во время родов и родоразрешения неуточненное

O89 Осложнения, связанные с применением анестезии в послеродовом периоде

      Включено: осложнения  у матери,  вызванные применением общей или  местной анестезии, болеутоляющих или других седативных препаратов в послеродовом периоде

      O89.0 Легочные осложнения вследствие применения анестезии в послеродовом периоде

      O89.1 Осложнения со стороны сердца вследствие применения анестезии в послеродовом периоде

      O89.2 Осложнения со стороны центральной нервной системы  вследствие применения анестезии в послеродовом периоде

      O89.3 Токсическая реакция на местную  анестезию  в  послеродовом периоде

      O89.4 Головные боли, связанные с проведением спинальной и эпидуральной анестезии в послеродовом периоде

      O89.5 Другие  осложнения спинномозговой и эпидуральной анестезиив послеродовом периоде

      O89.6 Неудачная попытка или трудности при интубации в послеродовом периоде

      O89.8 Другие осложнения анестезии в послеродовом периоде

      O89.9 Осложнение анестезии в послеродовом периоде неуточненное

P04 Поражения  плода  и  новорожденного,  обусловленные воздействиемвредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко

Включено: нетератогенное влияние веществ, проникающих через плаценту

Р04.0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные применением  анестезии  и аналгезирующих средств у матери во время беременности, родов и родоразрешения

T88.2 Шок, вызванный анестезией

      T88.3 Злокачественная гипертермия, вызванная анестезией

      T88.4 Безуспешная или трудная интубация

      T88.5 Другие осложнения анестезии

      T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное  и  правильно примененное лекарственное средство

Y65.3 Неправильное положение  эндотрахеальной  трубки  при  даче наркоза

Y70 Приборы для анестезии, с которыми связаны несчастные случаи

T41 Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами

      T41.0 Средствами для ингаляционного наркоза

      T41.1 Средствами для внутривенного наркоза

      T41.2 Другими и неуточненными средствами для общего наркоза

      T41.3 Местноанестезирующими средствами

      T41.4 Анестезирующими средствами неуточненными

      T41.5 Терапевтическими газами

W78 Вдыхание содержимого желудка

W79 Вдыхание и заглатывание пищи, приводящее к закупорке дыхательных путей

Основные положения

Положение 1.

Необходимо знать и учитывать при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов, используемых в периоперационном периоде.

Положение 2.

Обязательно оформить в истории болезни согласие/отказ пациентки (или её родственников /представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия,  проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии.

Положение 3.

Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с  регистрацией физического статуса пациентки, анестезиологического перинатального риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов.

Оценка физического статуса пациентки

Классификация АSА исходного состояния больного перед операцией

(American Society of Anesthesiologists.New classification or physical status. Anestesiology 1963; 24: 111.)

Класс*

Физический статус

1

2

3

4

5

Здоровый

Лёгкая системная патология

Тяжёлая системная патология, ограничивающая активность, но не угрожающая жизни

Тяжелая системная патология, угрожающая жизни

Высока вероятность гибели пациента в течение 24 ч после операции или без неё

* - при срочных вмешательствах добавляется Е к номеру класса

Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при

оперативном родоразрешении (Куликов А.В., 2011).

Класс

Акушерские факторы

Физический статус

Состояние плода

Оптимальный вариант анестезии

а

в

с

Плановая

Не угрожают жизни женщины

СоответствуетΙ-ΙΙ классуASA

Соответствует гестационному сроку, без патологии

Регионарная (спинальная, эпидуральная, комбинированная)

 Экстренная



Потенциальная угроза жизни

Отслойка плаценты

Кровопотеря до 1500 мл Преэклампсия средней тяжести

Угрожающий  разрыв матки.

Предлежание плаценты

Преждевременные роды

Многоплодная беременность

СоответствуетΙΙΙ классуASA

Хирургические вмешательства во время беременности

Хроническая гипоксия плода

ЗРПΙ ст.

Регионарная (спинальная, эпидуральная, комбинированная)

При наличии противопоказаний – общая анестезия с ИВЛ

V

Прямая угроза жизни

Тяжелая преэклампсия.

Эклампсия.

HELLP-синдром.

Жировой гепатоз

Разрыв матки.

Кровопотеря более 1500 мл.

Врастание плаценты

СоответствуетΙV классуASA

Острая гипоксия плода с нарушением кровотокаΙΙ-ΙΙΙ ст., ЗРПΙΙ-ΙΙΙ ст.

Выпадение петель пуповины.

Общая анестезия с ИВЛ.

V

Остановка сердечной деятельности (ТЭЛА, инфаркт миокарда, эмболия амниотической жидкостью). Родоразрешение в условиях реанимационных мероприятий в течение 5 мин после регистрации остановки сердца – извлечение плода без анестезии.

Острая гипоксия или антенатальная гибель плода.

Общая анестезия с ИВЛ.

Примечание: классификация преэклампсии дана в соответствии с МКБ Х.

Положение 4.

При проведении анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, регионарная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано для изменения плана анестезии, оказания неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.

Положение 5.

Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано Приложение N 9к Порядку оказания медицинскойпомощи взрослому населению по профилю"анестезиология и реаниматология",утвержденному приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерацииот 15 ноября 2012 г. N 919н и  Приложение № 11к Порядку оказаниямедицинской помощи по профилю«акушерство и гинекология(за исключением использованиявспомогательных репродуктивныхтехнологий)», утвержденному приказомМинистерства здравоохранения        Российской Федерацииот «01» ноября 2012 г. № 572н.

Положение 5.

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 150для профилактики отрицательных эффектоваортокавальной компрессии.

Положение 6.

В периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, САД, ЧСС,капнометрия,  ЭКГ,SpO2, капнометрия). Обязателен контроль темпа диуреза (катетер)

Положение 7.

При проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода.

Общая анестезия при операции кесарева сечения

Показания

  • Отказ пациентки от регионарной анестезии.
  • Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок, отслойка плаценты)
  • Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).
  • Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы.гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 70*109)
  • Системные инфекции.
  • Некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением.
  • Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (решается совместно с крадиохирургом)

Регионарная анестезия в акушерстве

Показания к эпидуральной и спинальной анестезии

  • Анестезия при операции кесарева сечения.
  • Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в родах или при операции кесарева сечения.

    Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарева сечения:

  • Более простая в техническом исполнении.
  • Более быстрое начало эффекта – латентный период укладывается во время, необходимое для укладки пациентки и обработки операционного поля.
  • Более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией).
  • Менееболезненнаяприисполнении.
  • Требуется более низкая доза местного анестетика, что исключает передозировкупрепаратов и практически исключает токсический эффект местных анестетиков.
  • Более полный сенсорный и моторный блок.

    Эпидуральная анестезия как правило является методом выбора для обезболивания родов, при показаниях к операции кесарева сечения в родах, которые обезболены методом эпидуральной анестезии. В этом случае анестезия проводится тем же местным анестетиком (только в большей дозе и концентрации), а препарат лучше вводить еще в родовой с учетом его латентного периода. Также эпидуральная анестезия является методом выбора при клинических ситуациях, когда нежелательно существенное изменение внутричерепного давления или системного АД. Эпидуральная анестезия является методом выбора при необходимости длительного послеоперационного обезболивания и при использовании техники комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве

  • Нежелание пациента;
  • Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
  • Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
  • Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5)  и тромбоцитопении – менее, приобретенные или врождённые коагулопатии; При тромбоцитопении от 70  до 100*109и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G).
  • Гнойное поражение места пункции.
  • Непереносимость местных анестетиков (непереносимость как и анафилаксия для  местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
  • У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца,  стеноз  аортального  клапана,  коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирругом.
  • Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
  • Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическаянейропатия (рассматриваются индивидуально).
  • Татуировка в месте пункции

Положение 8.

Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого  метода анестезии (общая, спинальная, эпидуральная, спинально-эпидуральная).

Общая  анестезия (ОА) Ключевые этапы

Этапы

Содержание

Подготовка

Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч.

В экстренной ситуации при полном желудке: опорожнение желудка, после чего зонд из желудка должен быть удален. Введение метоклопрамида и Н2-гистаминового блокатора за 30 мин до операции.

Компрессия нижних конечностей

Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи.

Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.

Возможные осложнения

Положение на столе

Сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.

Аортокавальная компрессия

Венозный доступ

Катетеризация периферической вены

Нарушение проходимости катетера

Мониторинг

Неинвазивный мониторинг:SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия.

Антибиотико-профилактика

За 30 мин до разреза кожи

Аллергические реакции

Премедикация

По показаниям: холиноблокатор( атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат.

Вводный наркоз

Тиопентал натрия 4-5 мг/кг

Кетамин 1,0-1,5 мг/кг

Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого

Миоплегия

Сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг

Рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги

Мышечные фибрилляции, рвота, регургитация, аспирация

Интубация трахеи

Оротрахеальная, трубка № 7-8

Контроль положения трубки в трахее

При неудаче: ларингеальна маска (другие надгортанные устройства),

Крикотиреотомия, чрезкожная пункция трахеи

Регургитация, аспирация, артериальная гипертензия

Трудная интубация трахеи, неудачная интубация трахеи

Поддержание анестезии до извлечения плода

За счет вводного наркоза (при удлинении периода более 10 мин - добавить тиопентал натрия или кетамин 1/3-1/2  дозы).

Ингаляцияизофлюрана,севофлюрана, десфлюрана до 1 МАК

Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)

Медикаментозная депрессия плода

Поддержание анестезии после извлечения плода

Фентанил 100-200 мкг.кетамин, тиопентал, бензодиазепины, пропофол

Миоплегия: недеполяризующиемиорелаксантырокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги

Ингаляцияизофлюрана,севофлюрана, десфлюранасевофлюрана до 0,5-0,75 МАК

Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)

Гипотония  матки, кровотечение

Прочие препараты

Окситоцин 5 ЕДкапельно

Периоперационная инфузия

Кристаллоиды 1000-1500 мл

Экстубация

После окончания операции

Ларингоспазм, бронхоспазм, депрессия дыхания,

Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого

Послеоперационный период

Ранняямобилизация (первые часы) и начало энтерального питания.

Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам

Окситоцин

При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию

При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ)  через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе.

Компрессия нижних конечностей

Спинальная анестезия (СА) Ключевые этапы

Этапы

Содержание

Подготовка

Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч.

Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи.

Компрессия нижних конечностей

Возможные осложнения

Положение на столе

При выполнении регионарной анестезии:

Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.

Аортокавальная компрессия.

Перемещение анестетика в краниальном или каудальном направлении

Венозный доступ

Катетеризация периферической вены

Нарушение проходимости катетера

Мониторинг

Неинвазивный мониторинг:SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер).

Антибиотико-профилактика

За 30 мин до разреза кожи

Аллергические реакции

Премедикация

По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид

Периоперационная инфузия

Кристаллоиды:1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможнапреинфузия 500 мл коллоидов

Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии

Техника выполнения спинальной анестезии

После асептической обработки между остистыми отростками поясничного отделане выше уровняL1вводится интродьюсер и по нему в сагиттальной плоскости проводится игла № 25-29G карандашной заточки. Доступы: прямой или боковой. Попадание в субарахноидальное пространство идентифицируется по появлению спинномозговой жидкости после удаления мандрена в прозрачной канюле иглы.

Неудачная пункция субарахноидального пространства.

Повреждение нервов

Спинальная анестезия

К мандрену присоединяется шприц с местным анестетиком объемом не более 4 мл и медленно вводится в субарахноидальное пространство.  Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.Головаподнята на 15-200.

Мозаичная анестезия

Артериальная гипотония

Тошнота, рвота

Периоперационный период

Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом

ПриАД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД.

Высокий спинальный блоок. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота

Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

Прочие препараты

Окситоцин 5 ЕДкапельно.

Озноб

Окончание операции

После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ

Тошнота, рвота

Послеоперационный период

Через 6-12 ч после операции активация и начало энтерального питания.

Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам

Окситоцин

При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию

При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ)  через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе.

Компрессия нижних конечностей

Дозы бупивакаина для спинальной анестезии

Рост пациенток

Бупивакаингипербарический 0,5% (мг)

Бупивакаин изобарический 0.5% (мг)

150–160 см

7,5-8

7,5-8

160–180 см

10

10–12,5

>180 см

12

12,5–15

Начало эффекта

2–3 мин

3-5 мин

Для спинальной анестезии может использоваться лидокаин 2-5% -80-100 мг – этот метод не противопоказан, но может сопровождаться большей частотой преходящих транзиторных неврологических нарушений

Эпидуральная анестезия (ЭА). Ключевые этапы

Этапы

Содержание

Подготовка

Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч.

Компрессия нижних конечностей

Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи.

Возможные осложнения

Положение на столе

При выполнении регионарной анестезии:

Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.

Аортокавальная компрессия.

Венозный доступ

Катетеризация периферической вены

Нарушение проходимости катетера

Мониторинг

Неинвазивный мониторинг:SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер).

Антибиотико-профилактика

За 30 мин до разреза кожи

Аллергические реакции

Премедикация

По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид

Периоперационная инфузия

Преинфузия : Коллоиды 500 мл,                                      Кристаллоиды 1000 мл. Всего:1500-2000 мл

Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии

Техника выполнения эпидуральной анестезии

После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отросткамиL2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой.

Неудачная пункция эпидурального пространства.

Прокол твердой мозговой оболочки

Повреждение нервов

Эпидуральная анестезия

Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости  из иглы.  Через иглу  продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза».  Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.Голова поднята на 15-200. При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика.

Мозаичная анестезия

Артериальная гипотония

Тошнота, рвота

Периоперационный период

До полного развития клиники ЭА латентный период может составлять 15-20 мин.

Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг,мидазоламом, пропофолом

ПриАД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД.

Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота

Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

Токсический эффект местных анестетиков.

Прочие препараты

Окситоцин 5 ЕДкапельно.

Озноб

Окончание операции

После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания

Тошнота, рвота

Послеоперационный период

Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом эпидуральной аналгезии не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики  катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10-12 ч после последней инъекции НМГ.

Компрессия нижних конечностей

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). Ключевые этапы

Этапы

Содержание

Подготовка

Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч.

Компрессия нижних конечностей

Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи.

Возможные осложнения

Положение на столе

При выполнении регионарной анестезии:

Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.

Аортокавальная компрессия.

Венозный доступ

Катетеризация периферической вены

Нарушение проходимости катетера

Мониторинг

Неинвазивный мониторинг:SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер).

Антибиотико-профилактика

За 30 мин до разреза кожи

Премедикация

По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид

Периоперационная инфузия

Кристаллоиды:1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможнапреинфузия 500 мл коллоидов

Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии

Техника выполнения КСЭА

После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отросткамиL2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой.

Неудачная пункция эпидурального пространства.

Прокол твердой мозговой оболочки

Повреждение нервов

КСЭА

Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости  из иглы. Через иглу Туохи проводится игла для СА до попадания в субарахноидальное пространство (появление спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы). Через спинальную иглу вводится местный анестетик. Игла удаляется и через иглуТуохи продвигается катетерв  краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. В данном случае «тест-доза»неинформативна.

КлиникаСА развивается сразу.

Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.Голова поднята на 15-200.

Мозаичная анестезия

Артериальная гипотония

Тошнота, рвота

Периопераци-онный период

До полного развития клиники анестезии латентный период отсутствует. В эпидуральное пространство местный анестетик вводится по мере окончания эффекта СА.

Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом

ПриАД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД.

Высокий спинальный блок. Токсический эффект местных анестетиков.

Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота

Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

Прочие препараты

Окситоцин 5 ЕДкапельно.

Окончание операции

После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания

Тошнота, рвота

Послеоперационный период

Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом ЭА не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики  катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10-12 ч после последней инъекции НМГ.

Компрессия нижних конечностей

Положение 9.

Категорически запрещеноиспользоватьнеразрешенные в  акушерстве препараты, как анестетики, так и препараты других групп. Все лекарственные средства должны быть оценены по классификациитератогенностиFDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания.К препаратам, которые можно вводить только после извлечения плода относятся фентанил и пропофол.

Положение 10.

Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний.   Отказ от проведения регионарной анестезии должен быть обоснован в истории болезни за подписью пациентки.

Положение11.

При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.

Положение12.

В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.

Положение 13.

     Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить.

К группе немедленных осложнений относятся:

  • Артериальная гипотония
  • Брадикардия, асистолия
  • Тошнота и рвота
  • Гипотермия и озноб.
  • Высокий и тотальный спинальный блок.
  • Кожный зуд (при использовании опиатов).
  • Внутривенное введение местного анестетика
  • Токсический эффект местных анестетиков

В группу отсроченных осложнений включают:

  • Постпункционную головную боль
  • Постпункционные боли в спине
  • Задержка мочи

  Неврологические осложнения:

  • A Транзиторный неврологический синдром
  • B Синдром конского хвоста
  • С  Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
  • Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.

Возможность применения методов анестезии, обследования и препаратов в зависимости от уровня оказания медицинской  помощи при операции кесарева сечения

Наименование стандарта:Стандарт анестезиологического пособия при операции кесарева сечения

Автор стандарта:

Организация:

Категория возрастная: взрослые

Пол: женщины

Фаза: любая;

Стадия:родоразрешение

Вид медицинской помощи:специализированная медицинская помощь

Условие оказания:стационарная

Форма оказания медицинской помощи:плановая и экстренная медицинская помощь

Уровни оказания помощи

Iуровень

II уровень

IIIуровень

Обследование

Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога

1,0

1,0

1,0

Осмотр врача акушера-гинеколога

1,0

1,0

1,0

Клинический осмотр

1,0

1,0

1,0

Измерение АД, ЧСС

1,0

1,0

1,0

Темп диуреза

1,0

1,0

1,0

Рентгенография легких

0,01

0,01

0,01

ЭКГ

0,1

0,1

УЗИ сердца

0,01

Обследование лабораторное

Общий анализ крови

1,0

1,0

1,0

Общий анализ мочи

1,0

1,0

1,0

Тромбоциты

1,0

1,0

1,0

Фибриноген

1,0

1,0

1,0

Международное нормализованное отношение (МНО)

1,0

1,0

1,0

Активированное парциальное протромбиновое время (АПТВ)

1,0

1,0

Продукты деградации фибрина-фибриногена (ПДФФ)

1,0

1,0

Общий белок

1,0

1,0

1,0

Альбумин

1,0

1,0

Билирубин

1,0

1,0

1,0

Креатинин

1,0

1,0

1,0

Амилаза

1,0

1,0

1,0

Группа крови и резус-фактор

1,0

1,0

1,0

Манипуляции и процедуры

Катетеризация периферической вены

1,0

1,0

1,0

Катетеризация подключичной вены

0,01

0,01

0,01

Катетеризация мочевого пузыря

1,0

1,0

1,0

Ингаляция кислорода

1,0

1,0

1,0

ИВЛ

0,01

0,01

0,1

Трахеостомия

0,01

0,01

0,01

Компрессионный трикотаж

1,0

1,0

1,0

Аппаратная реинфузия крови

0,01

Оборудование

Наркозный аппарат с возможностью проведения ингаляционной анестезии

Капнограф

Ларингоскоп с набором клинков различного размера и формы

Эндотрахеальные трубки № 6-10 с проводниками

Воздуховоды

Ларингеальные маски

Набор для минитрахеостомии

Набор для крикотиреотомии

Фибробронхоскоп

Видеоларингоскоп

Набор для спинальной анестезии с иглами 25-29G

Набор для эпидуральной анестезии с иглами 16-18G

Набор для спинально-эпидуральной анестезии

Шприцевой дозатор

Полифункциональный монитор

Катетеры для периферических вен и для катетеризации подключичной вены

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ на http://mirrorref.ru


Похожие рефераты, которые будут Вам интерестны.

1. Происхождение государства: теория и практика

2. Теория и практика внешней политики Ирана

3. Теория и практика экономической системы социализма

4. Теория и практика порядка избрания и применение мер пресечения

5. Принципы уголовного законодательства: теория и практика их осуществления

6. Теория и практика свободного воспитания. Современный опыт

7. Химмотология – теория и практика рациональногоприменения топливно-смазочных работ на АТ

8. Своеобразие психологического мастерства в прозаическом творчестве И. А. Бунина: теория и практика

9. ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПРОИЗВОДСТВА ПО ДЕЛАМ ОБ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОГО ОРГАНАМИ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

10. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ УПРАВЛЕНИЯ ФИНАНСАМИ АВТОТРАНСПОРТНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ (ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ФИНАНСОВОГО МЕНЕДЖМЕНТА)

5 stars - based on 250 reviews 5