Новости

ПОРУШЕННЯ ГЕМОСТАЗУ

Работа добавлена:






ПОРУШЕННЯ ГЕМОСТАЗУ на http://mirrorref.ru

ПОРУШЕННЯ ГЕМОСТАЗУ (продовження)

Тромбоцитопенії - зменшення вмісту тромбоцитів в одиниці об’єму периферичної крові нижче150•109/л, агеморагічні прояви тромбоцитопенії з’являються при зменшенні кількості тромбоцитівнижче 50•109/л.

Зап о х о д ж е н н я м поділяються на: а)спадково обумовлені і б)набуті.

Зам е х а н і з м о м розвитку виділяють:

1) Тромбоцитопенії, пов’язані із порушеннямиутворення тромбоцитів: а)міелотоксичні тромбоцитопенії - виникають внаслідок ушкодження кровотворних клітин (дуже часто поєднуються з анемією і лейкопенією; б)дефіцитні тромбоцитопенії - обумовленінедостатністю вітаміну В12, або фолієвої кислоти; в)дисрегуляційні тромбоцитопенії - пов’язані ізпорушеннямутворення тромбоцитопоетинів - речовин, які стимулюють утворення тромбоцитів; г)тромбоцитопенії, пов’язані іззменшенням плацдарму кровотворення, - розвиваються при лейкозах і метастазах злоякісних пухлин.

2) Тромбоцитопенії, пов’язані із посиленимруйнуванням тромбоцитів: а)імунне ушкодження, обумовленеантитромбоцитарними антитілами на власні компоненти кров’яних пластинок чи на лікарські препарати, адсорбовані на тромбоцитах (розвиток ідіопатичної тромбоцитопеничної пурпури - хвороби Верльгофа); б)гіперспленізм - гіперфункція селезінки, що супроводжуєтьсяпідвищенням фагоцитарної активності фіксованих макрофагів,які фагоцитують усі формені елементи крові, у тому числі і тромбоцити; в)механічне ушкодження тромбоцитів - часто виникає при гемангіомах та штучних клапанах серця; г)набуті мембранопатії (гемолітична анемія Маркіафави-Мікелі) - соматичні мутації кровотворних клітин, які супроводжуються дефектами їх клітинних мембран. У результаті збільшується чутливість таких клітин до дії комплементу і відбувається їх руйнування.

3) Тромбоцитопенії споживання. Виникають у результатіпосиленого використання тромбоцитів на утворення тромбів (хвороба Шенляйн-Геноха, хвороба Мошковича, ДВЗ-синдром).

Уп а т о г е н е з і геморагічного синдрому при тромбоцитопеніях мають значення:

1)порушення ангіотрофічної функції тромбоцитів, у результаті чого виникають дистрофічні зміни в ендотелії і збільшується ламкість мікросудин, що супроводжується діапедезом еритроцитів і крововиливами (петехії на шкірі, кровотечі з ясен і носа, крововиливи в головний мозок і сітківку ока);

2)порушення адгезії й агрегації тромбоцитів, що є причиною порушення формування тромбоцитарного тромбу і приводить до збільшення часу кровотечі (проба Дюка);

3)порушення вторинного спазму ушкоджених артеріол, оскільки при тромбоцитопеніях виділяється недостатня кількість біогенних амінів (катехоламінів, серотоніну), які викликають скорочення гладких м’язів судин;

4)порушенняI фази згортання крові і ретракції згустку, що обумовлюється недостатнім звільненням тромбоцитами ф. 3 (фосфоглікозиду) і ф.8 (тромбостеніну).

Тромбоцитопатії - порушення функціональних властивостей тромбоцитів, їх якісна неповноцінність, при їх нормальній кількості.

Запоходженням поділяються на: а)спадковообумовлені і б)набуті.

Захарактером якісних дефектів кров’яних пластинок розрізняють: а)ендо- і б)екзотромбоцитарні тромбоцитопатії.

Ендотромбоцитарні тромбоцитопатії обумовлюються порушеннями складових частин тромбоцитів і, у свою чергу, поділяються на: а)мембранопатії,б)гранулопатії і в)ферментопатії.

- Мембранопатії виникають: а) при спадковиханомаліях мембранних глікопротеїнів, які виконують функції клітинних рецепторів; б) приблокаді цих рецепторів аномальними білками плазми крові (парапротеїнами); в) приушкодженні мембрани кров’яних пластинок патогенними факторами.

- Гранулопатії проявляються дефіцитом гранул I і II типів.

-Ферментопатії обумовлюються пригніченням процесівциклу Кребса, гліколізу, порушенням функцій АТФ-аз,циклоксигенази і тромбоксансинтетази.

Приекзотромбоцитарних тромбоцитопатіях причини порушення функцій тромбоцитів лежать поза кров’яними пластинками і можуть бути пов’язаними із: а)дефіцитом плазменних білків, які є кофакторами агрегації тромбоцитів; б)змінами в судинній стінці (порушення утворення фактора Віллебранда ендотелієм судин, розлади зовнішнього механізму згортання крові).

У залежності відсутності порушень гемостазу виділяють:

1)Тромбоцитопатії з первинним порушенням адгезії тромбоцитів: а)хвороба Віллебранда (ангіогемофілія) - обумовлена генетичнимипорушеннями синтезу фактора Віллебранда ендотеліальними клітинами; б)хвороба Бернара-Сулье (макротромбоцитодистрофія, тромбоцити гігантських розмірів) – спадковообумовлений дефект глікопротеїнів тромбоцитарної мембрани, які взаємодіють з фактором Віллебранда.

2)Тромбоцитопатії з первинними порушеннями агрегації тромбоцитів (дизагрегаційні):тромбастенія Гланцмана, яка виникає як наслідокдефектів мембранних глікопротеїнів I і II типів, які приймають участь в агрегації. При цьомуадгезія тромбоцитів ізвільнення їх гранул відбуваються, а агрегація відсутня, незважаючи на дію таких могутніх агрегантів, якАДФ,адреналін,тромбін.

3)Тромбоцитопатії з первинним порушенням реакцій звільнення вмісту тромбоцитів: а)порушення дегрануляції тромбоцитів ("парез реакції звільнення") - виникає при порушенні утворення тромбоксану А2, а також при діїацетилсаліцилової кислоти(одноразовий прийом аспірину незворотно збільшує час звільнення гранул з 3,5 до 6 діб, поки не з’являться нові тромбоцити); б) генетично обумовленанедостатність нагромадження і збереження вмісту гранул тромбоцитів.

4)Тромбоцитопатії, пов’язані із дефіцитом чи зменшенням доступності фактора 3 тромбоцитів. Обумовлюються дефектами структури цього фактора, або порушенням його звільнення з ушкоджених тромбоцитів. При цьомупорушується згортання крові (коагуляційнний гемостаз). Адгезивно-агрегаційнні властивості тромбоцитів не міняються.

Коагулопатії -порушення коагуляційнного гемостазу.

Викликаються: 1)зменшенням активності згортальної системи крові; 2)підвищенням активностіпротизгортальноїсистеми; 3)збільшенням активності фібринолітичної системи.

Пригнічення активності загортальної системи кровісупроводжується порушеннями однієї із фаз згортання.

Порушення І фази згортання крові супроводжується3-а групами розладів:1) Ізольовані порушення зовнішнього механізму активаціїзгортання -виникають при дефіциті ф. VII (гіпопроконвертинемії)і можуть бути спадково обумовленими чи набутими(гіповітаміноз К, ушкодження печінки).2) Ізольовані порушення внутрішнього механізму активації згортання:а) дефіцит ф. VІІІ(гемофілія А)може бути вродженим і набутим, коли утворюються аутоантитіла проти білкових компонентів цього фактора;б) дефіцит ф. ІХ (гемофілія В)обумовлюється спадковою патологією,дефіцитом вітаміну К,ушкодженням печінки, чи виробленнямантитіл проти ф. ІХ; в)дефіцит ф. ХІ (гемофілія С)виникає пригенетичних порушеннях чи ушкодженнях печінки; г) дефіцит ф. ХІІ(вид спадкової патології, який рідко зустрічається), завдякикалікреїн-киніновій системі цей дефект добре компенсується, оскільки запуск внутрішнього механізму згортання відбувається через зовнішній; д)дефіцит ф. 3 тромбоцитів.3)Поєднанні порушення зовнішнього і внутрішнього механізмів згортання -розвиваються при дефіциті ф. Х і можуть бути спадково обумовленими чи набутими(гіповітаміноз К, ушкодження печінки).

Порушення II фази згортання крові обумовлюється: 1) Дефіцитом ф. ІІ (гіпопротромбінемія) - розвивається внаслідок гіповітамінозу К або ушкодження печінки.2)Дефіцитом ф. V(парагемофілія) -порушення утворенняпроакцелерину, яке обумовлюється ушкодженням печінки чи виробленням аутоантитіл проти ф.V.

Порушення III фази згортання крові обумовлюється:1) Дефіцитом фібриногену: а) афібриногенемія -повна відсутність фібриногену(спадкове захворювання);б) гіпофібриногенемія -зменшення синтезу фібриногену в печінці при її ушкодженнях.2) Дисфібриногенеміями -якісними порушеннями фібриногену (розвиваються як наслідок генетичних дефектів і проявляються утворенняманомального фібрину).3)Порушеннями полімеризації фібрину, результатом чого є утворення так званого "заблокованого фібриногену", який не піддається дії тромбіну. 4) Дефіцитом ф. ХІІІ,який виникає як наслідок спадкових порушень і проявляється порушеннями перетворення розчинного фібрину (фібрину S) у нерозчинний (фібрин I).

Проявамипорушення коагуляційнного гемостазу єкровотечі з великих судин(артерій і вен), які проявляються: а)виникненнямгематом - великих крововиливів в м’язи, під шкіру, у порожнину суглобів (гемартрози); б)тривалими кровотечами після операційних втручань (видалення зуба і т.ін).

Тромбогеморагічні гемостазіопатії проявляються розвиткомсиндрому дисемінованного внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ - синдрому).

ДВЗ-синдром - генералізоване згортання крові усередині судин, в результаті чого утворюється велика кількість мікрозгустків і агрегатів клітин, які порушують мікроциркуляцію в органах і тканинах.

Цей синдром часто характеризують як катастрофу для організму.

У залежності відп р и ч и н розвитку виділяють наступні різновиди ДВЗ-синдрому:

1)інфекційно-септичний (розвивається при сепсисі);

2)посттравматичний (при краш-синдромі, опіковій хворобі, множинних переломах кісток);

3)шокогенний (при усіх видах шоку);

4)хірургічний (після операцій з великою травматизацією тканин);

5)акушерський (при передчасному відшаруванні плаценти, надходженні в кров навколоплідних вод);

6)токсикогенний (після укусу змії);

7)пухлинний (при злоякісному пухлинному рості);

8)алергічний (при імунному ушкодженні тканин) і ін.

Воснові п а т о г е н е з у ДВЗ-синдрому лежить так званий"гуморальний протеазний вибух", тобтоодночасна активація всіх протеолітичних ферментів плазми крові, які входять до складу чотирьох позаклітинних біохімічних систем: а)згортальної системи; б)фібринолітичної системи; в)калікреїн-кинінової системи; г)системи комплементу.

Основний принцип активації позаклітинних протеаз -відщеплення пептидів, яків нормі закривають їх активний центр. Утворення активних протеолітичних ферментів крові має свої особливості:

а) можливасамоактивація ферментів - активний фермент, впливаючи на неактивну форму, переводить її в активну;

б)перехресна активація -одні активні протеази здатні активувати інші;

в)ланцюговий характер активації - поява навіть однієї молекули активної протеази може викликати активацію всіх наявних протеаз крові.

Однак унормі реакції активації протеолітичних ферментів мають обмежений характер, що пояснюється існуванням великої групи інгібіторів протеаз.При патології, коли в кров надходятьвеликі кількості активних протеаз, потужність існуючих інгібіторів може виявитися недостатньою.

□ Існує3 основних джерела надходження протеаз у кров.

1)Ушкодження клітин, в результаті чого у позаклітинний простір і кров надходятьлізосомальні протеази,тканинний тромбопластин.

2)Надходження в кров великої кількості позаклітинних протеаз, наприклад: а)трипсину при гострому панкреатиті, б)ферментів, які містяться в навколоплідних водах

3)Екзогенні протеази, джерелами яких можуть бути: а)бактеріальні клітини при сепсисі, б)зміїна отрута і ін.

Уп а т о г е н е з і ДВЗ-синдрому розрізняють2-і фази:

I фаза -фаза гіперкоагуляції й агрегації тромбоцитів. Основу цієї фази складає генералізованна активація системи згортання крові, тобто утвореннятромбіну (тромбінемія), що приводить до утворення фібрину й агрегатів тромбоцитів.

Існує3 механізми запуску цієї фази: 1)ферментативний механізм - надходження в кров великої кількостіактивних протеаз ітканинного тромбопластину; 2)контактний механізм - активація ф. ХІІ при контакті його з чужорідними поверхнями (екстракорпоральний кровообіг, гемодіаліз, штучні клапани серця); 3)тромбоцитарний механізм - первинна активація агрегації тромбоцитів при: а)генералізованному ушкодженні ендотелію судин, б)порушеннях реологічних властивостей крові, в)гострому внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів.

Урезультаті реалізації зазначених механізмів утворюється велика кількістьмікрозгустківіагрегатів клітин, що приводить дорозладів мікроциркуляції.

Такірозлади є причиною появи таких клінічних проявів, як: а)гіпоксія, б)ацидоз, в)інтоксикація продуктами розпаду, в)гостра недостатність зовнішнього дихання (мікрозгустками закупорюються капіляри легень), г)гостра ниркова недостатність (забиваються капіляри клубочків), д)порушення мозкового кровообігу.

II фаза - фаза гіпокоагуляції (геморагічний синдром). Ця фаза розвивається як наслідоквиснаження механізмів судинно-тромбоцитарного і коагуляційнного гемостазу.

У її виникненні мають значення:

а)зменшення активності згортальної системи (виснаження факторів I, V, VIII);

б)активація фібринолітичної системи (надходження в кров великої кількості активаторів фібринолізу);

в)підвищення антикоагулянтної активності крові за рахунок утворення продуктів фібринолізу;

г)розвиток тромбоцитопенії споживання;

д)підвищення проникності стінки судин за рахунок утворення великих кількостей кинінів.

Фаза гіпокоагуляції клінічно проявляється профузними кровотечами, які важко зупинити.

• Тромбофільні діатези - це захворювання і синдроми, при якихсхильність до утворення тромбів обумовленапервинними порушеннями механізмів гемостазу.

Патогенетичну основутромбофілії складають:

1)ендотеліальні механізми, які обумовлюють зменшення тромборезистентності стінки судин;

2)тромбоцитарні механізми, пов’язані із збільшенням агрегаційнної здатності тромбоцитів;

3)зменшення антикоагулянтної активності крові (зменшення утворення антитромбіну III);

4)зниження активності фібринолітичної системи (зменшення утворення ендотеліального активатора плазміногену, поява могутніх інгібіторів плазміну, дефіцит плазміногену);

5)порушення системи згортання крові (дисфібриногенемії).

Клінічно тромбофільні діатези проявляються тромбозами і тромбоемболіями венозних і артеріальних судин у різних органах і тканинах.

Тромбоз- процес прижиттєвого утворення в просвіті судин згустка крові, який складається із її елементів. Такі згустки отримали назвут р о м б і в.

Тромби можуть утворюватися в просвіті любої судини, яка входить до складу серцево-судинної системи, а також в порожнині серця .

Тромб, як процес, формується протягом 6 годин. Тому для лікаря є час для допомоги при підозрінні на можливість тромбоутворення.

□ Причини тромбозу.Ще у минулому столітті Вірхов відмітив, що в утворенні тромба має значення такатріада: 1)ушкодження стінки судини, 2)сповільнення та завихрення току крові(у венах тромби утворюються в 5 разів частіше, ніж у артеріях), 3)порушення рівноваги між зсідаючою і протизсідаючою системами крові.

Основні положення Вірхова не втратили своєї сили до сьогоднішнього часу. Тим не менше, сьогодні відомо, що у виникненні тромбозу відіграють роль2 важливих фактори:1) зниження антитромбогенних властивостей ендотеліоцитів кровоносних судин,2) зниження антитромбогенного потенціалу крові.

Крім того у виникненні артеріального тромбозу має значенняангіоспазм (обов‘язковим ліком є спазмолітики), а у виникненні венозного тромбозу -сповільнення току крові (тому для профілактики тромбів треба рухати кінцівками).

Фактори, які викликають зниженняантитромбогенних властивостей ендотеліоцитів:

- артеріальна гіпертензія (досліджено зниження синтезу NO).